Artikkel ilmus 2018. aasta märtsikuu ajakirjas Perearst.
Autor dr Kaja Julge
Allergia avaldumine võib olla väga erinev – alates kergest ninasügelusest ja lõpetades eluohtliku anafülaksiaga. Allergiale iseloomulikke sümptomeid võivad põhjustada toiduained, tolmulestad, taimede õietolmud, hallitusseened, koduloomad, putukate mürgid, ravimid ja paljud erinevad ained meid ümbritsevast keskkonnast.
Väikestel lastel on sagedamini toiduallergiat, suurtel lastel ja noortel täiskasvanutel enam ülitundlikkust õietolmude, lemmikloomade suhtes ning vanemas eas reaktsioone ravimitele. Täiskasvanutel on lastega võrreldes tunduvalt sagedamini allergiat mesilase ja herilase mürgi suhtes ning putukaallergia võib olla ka ainus allergia avaldus.
Seoses õietolmuallergia sagenemise ja selle tekkega aina nooremas eas on sagenenud õietolmude ja teatud toiduainete ristallergiast põhjustatud probleemid. Enamasti on selle väljendus vaid oraalne allergiasündroom ja anafülaksiat tekib väga harva. Pikka aega on räägitud nn atoopia marsist, st uute allergiaga seotud kaebuste tekkest nendel, kellel on imikueas atoopiline dermatiit. Ettevaatavad ehk prospektiivsed uuringud on näidanud, et väga paljudel lapsena dermatiidiga kimpus olnutel ei ole hilisemas eas allergiahaigusi ja hingamisteede sümptomitega patsientide grupid on väga heterogeensed.
Varases eas esinevad sagedased haigusnähud ei tarvitse jääda püsima hilisemas eas. Väikelapse mitteallergiline astma võib taanduda ja palju
on neid, kellel lapsena ei ole allergiat ega astmat, kuid need tekivad täiskasvanueas.
Allergia diagnostika
Allergiaprobleemidega patsientidega puutuvad kõige enam kokku perearstid, sest kergemaid või raskemaid allergianähte on elu jooksul
kuni 50%-l inimestest.
Atoopiline dermatiit, allergiline nohu, astma, anafülaksia on kliinilised diagnoosid, mis põhinevad haigussümptomitel ja oluline diagnoosi kinnitaja on ravi efektiivsus. Haigusnähtude põhjal tekib küsimus, kas tegemist on üldse allergiaga ja sealt edasi järgmise etapina, mis võiks olla konkreetne põhjusallergeen või allergeenid.
Küllalt sageli selguvad anamneesist haigusnähtude põhjustajad pollinoosikaebuste korral, aga ka ülitundlikkuse olemasolul näiteks kassiallergeenile. Mida suurem on sensibiliseerumise tase, seda tugevamini avalduvad allergeenikontaktil ka haigusnähud, kuid alati ei tarvitse see nii olla.
Suur IgE-antikehade sisaldus veres võib küll olemas olla, kuid allergianähtusid veel ei ole. Võimalik on ka olukord, kus allergiauuringud on veel negatiivsed, kuigi sümptomite tekke alusel on põhjust kahtlustada kindlat allergeeni. See on olukord, kus aasta-paari pärast oleks kaebuste püsimisel põhjust uuringuid korrata.
Põhjusallergeeni on raskem tuvastada mitte-IgE vahendatud allergia korral. Kontaktdermatiidi põhjus on rakulised reaktsioonid ja siin tulevad appi epikutaantestid, mida teevad dermatoloogid.
Eestis tegelevad allergiahaigete, astma ja teiste krooniliste kopsuhaigustega patsientide diagnostika, ravi ja jälgimisega lastearstid-allergoloogid, kelle arv jääb viieteistkümne piiresse.
Täiskasvanueas on allergiahaiged kokku umbes kümne allergoloogi, immunoloogi-allergoloogi või sisearsti-allergoloogi ravida ja jälgida ning astmaga patsientidega tegelevad põhiliselt pulmonoloogid.
Allergoloogi vastuvõtule suunavad patsiente lisaks perearstidele ka dermatoloogid, kurgu-nina-kõrvaarstid, gastroenteroloogid, vähem teiste
erialade spetsialistid. Harvad pole juhud, kus ühe patsiendi raviga tegeleb mitu eriarsti.
Allergoloogi põhiline tööriist põhjusallergeeni kindlakstegemisel on nahatorketestid, kuid väga suureks abiks on ka laboratoorne diagnostika.
Immunoglobuliin E (IgE) testide suur valik on regionaalhaiglate ja keskhaiglate laborites ning lisaks tegelevad allergia diagnostikaga ka
piirkondlike haiglate laborid, eralaborid jmt. Huupi teste teha ei ole mõtet, eelnema peaks põhjalik anamneesi kogumine, kliinilise leiu
hindamine ja toiduallergia korral on eriti oluline testi tulemuste interpreteerimine. Sageli on abi toidupäevikutest ning vajalikuks võivad
osutuda eliminatsiooni-provokatsioonitestid.
Kergemate allergianähtudega patsiendid on põhiliselt perearsti ravida, kuid enamik allergiahaigeid vajab eriarsti tihedamat või harvemat
jälgimist, olgu see siis mõne kuu või mõne aasta järel. Allergia avaldused muutuvad lapseeas küllalt kiiresti, midagi kaob, midagi tekib
juurde ja seetõttu on ka korduvad uuringud vajalikud. Muutuvad ka astmaravimite kasutamise vajadus, inhaleeritavate ravimite manustamise viisid ja seepärast on regulaarne kontroll allergoloogi juures 1-2 aasta järel igati põhjendatud. Paraku on nii, et mõned kergete haigusnähtudega patsiendid külastavad allergoloogi tihedamini kui vaja ning mõne puhul tekib murelik küsimus, miks ta küll varem ei tulnud?
Atoopiline dermatiit on krooniline nahahaigus
Esimesed allergia põhjustajad on imikutel toiduained ja see on ka aeg, mil avaldub atoopiline dermatiit. Dermatiidi sümptomid võivad tekkida juba esimestel elukuudel ja enamasti seostatakse neid lapse toiduga ning seetõttu ka rinnapiima kaudu saadavate allergeenidega. Põletikuliste nahalöövete tekke põhjus võib olla toit, kuid atoopiline dermatiit on esmajoones nahahaigus ja seetõttu on oluline naha ravi. Kuivad laigud nahal, mis last ei häiri, ei ole tavaliselt toiduallergia väljendus ning ranged dieedid ja allergoloogilised uuringud ei ole enamasti näidustatud. Küll on aga vajalik nahahooldus, regulaarne niisutavate ja kaitsekreemide kasutamine ning nahaärritajate vältimine.
Allergia tõenäosus on suurem, kui lööve on ulatuslik, see sügeleb, kaasneb teisi allergiale viitavaid tunnuseid ning lähisugulastel on allergiaprobleeme. Lööbe põhjuseks võivad olla tõelised allergeenid, s.o. muna, piim, pähklid ema toidus, kuid tegemist võib olla ka histamiini sisaldavate või vabastavate toiduainete mõjuga. Seega oleks enne piima ja muna elimineerimist õigem jätta menüüst välja kakao, tsitrusviljad, kiivi, maasikad, tomatid, pähklid ja toidulisandid.
Kui atoopiline dermatiit avaldub esmakordselt ühe-kahe aasta vanusel lapsel, ei ole enamasti tegemist tõelise allergiaga. Püsivamad on
dermatiidinähud juhul, kui toiduallergiale lisandub ülitundlikkus aeroallergeenide suhtes ja need tekitavad lisaks hingamisteede sümptomitele ka nahalöövet. Samas on küllalt suur osa atoopilise dermatiidiga patsiente, kellel ei ole allergiat, kuid haigus püsib visalt ka täiskasvanueas ning kulgeb vaibumiste ja ägenemistega ning vajab pikaajalist ravi. Ägestajana tulevad sageli lisaks nahaärritajatele arvesse ka emotsionaalne pinge, stress.
Urtikaaria
Ägeda urtikaaria põhjus on suurematel lastel ja täiskasvanutel enamasti ravimid, toidulisandid, infektsioonid, kokkupuude mitmesuguste
keemiliste ühenditega. Sagenenud on nende imikute arv, kes reageerivad piima andmisele urtikaaria ja angioödeemiga. Mitmed ägeda reaktsiooniga haiglasse sattunud imikud on saanud vahetult enne lööbe teket elus esmakordselt piimavalku sisaldavat pakisegust valmistatud putru. Uurida on sel juhul põhjust nii piima kui teraviljade suhtes.
Krooniline urtikaaria on harva allergilise geneesiga, kuid varem allergiaprobleemidega kimpus olnud inimesel võib tekkida näiteks füüsikaline urtikaaria ja sel juhul on tegemist samal inimesel täiesti erinevate patomehhanismidega kulgevate haigustega. Selliste patsientidega tegelevad tavaliselt nii dermatoloogid kui allergoloogid.
Allergiline riniit/konjunktiviit
Allergoloogi vastuvõtule allergilise riniidi/konjunktiviidi kaebustega pöördunute arv on viimastel aastatel oluliselt suurenenud. Esimesel aastal, kui pollinoosikaebused tekivad, ei tarvitse mõte üldsegi selles suunas liikuda, et põhjus võiks olla õietolm. Õietolmuallergia võib tekkida ka nendel, kellel ei ole varem mingeid allergiakaebusi olnud ja nende lähisugulaste hulgas on allergia tundmatu probleem. Samas on suhteliselt lihtne teha kindlaks õietolmust tingitud allergilise rinokonjunktiviidi põhjusi, sest haiguse sesoonsus annab viite, mille suhtes uurida.
Kevadel ja kevad-suvisel perioodil on allergeenid puude õietolm (kask, lepp, sarapuu), suve esimesel poolel heintaimed ja teraviljad (timut, rebasesaba, aruhein, rukis jt) ja suve teisel poolel ning sügisel rohttaimed (sagedamini puju, harvem malts, nõges).
Esimesel kolmel eluaastal ja üle 50-aastastel on õietolmuallergiat harva. Kui kodus on lemmikloomi või reaktsioonid on tekkinud kokkupuutel nendega kodust väljaspool, on küllalt suur võimalus, et ollakse ülitundlik kassi, koera, hamstri, merisea või kanaarilindude suhtes. Kui kodus on merisiga või küülik, siis on küllalt sageli allergia põhjus lemmikloomale toiduks antav hein, mis sisaldab õietolmuallergeene.
Aastaringsete sümptomite, eriti aga hommikuse nohu, püsiva ninakinnisuse korral oleks esmajärjekorras vaja kahtlustada tolmulestaallergiat.
Lisaks perearstidele on kurgu-nina-kõrvaarstid hakanud ninahingamise takistusega tolmulestaallergiaga patsiente saatma immuunravi tegemiseks allergoloogi vastuvõtule.
Oraalne allergiasündroom
Oraalne allergiasündroom tekib umbes 50%-l õietolmuallergiaga patsientidest. Suurematel lastel ja täiskasvanutel on seda sagedamini kui väikestel lastel ja tõenäosus ristallergia kujunemiseks suureneb õietolmuallergia pikemal kestmisel. Teatud toitude söömisel võib tekkida
huulte, suulimaskesta, neelu sügelus ja turse. Kase õietolmu allergiaga inimesed ei talu sageli toorest õuna, porgandit, luuviljalisi, aga ka sojatooteid, pähkleid, seemneid.
Toiduallergiat on umbes veerandil pujuallergikuist, põhjuseks sagedamini mesi, mis võib sisaldada korvõieliste õietolmu. Ristallergia võib ilmneda selleri-puju-porgandi-maitseainete sündroomina, vallandajaks näiteks aniis, köömned, koriander, karri, pipar, estragon, sinep, seller, petersell, küüslauk, sibul, porgand, paprika, päevalilleseemned, pähklid, melon ja mango. Heintaimede suhtes allergilistel inimestel on väga harva toiduallergiat. Kaebusi võivad tekitada teraviljad, eriti nisu, veel harvem puu- ja köögiviljad.
Tolmulestaallergiaga võib kaasneda ülitundlikkus vähiliste ja molluskite suhtes.
Bronhide obstruktsioon väikelapsel
Esimene obstruktiivne bronhiit eelneva allergiaanamneesita lapsel ei ole näidustus allergoloogilisteks uuringuteks. Kui bronhide obstruktsioon tekib esimesel eluaastal atoopilise dermatiidiga või muu allergia avaldusega ja/või allergiapärilikkusega lapsel, on näidustatud uuringudnii toiduainete kui inhaleeritavate allergeenide suhtes. Suur üld-IgE väärtus ja sensibiliseerumine toidu või sissehingatavate allergeenide suhtes viitavad algavale allergilisele astmale. Korduvad obstruktiivsed bronhiidid, aga ka esimene bronhiobstruktsioon üle ühe aasta vanusel lapsel normaalse temperatuuri foonil on näidustus allergiatestideks.
Astma
Astmahaigete hulgas on kõige sagedamini allergiat tolmulestade ja kassi suhtes, mõnevõrra harvem teiste koduloomade, kase, timuti ja puju
suhtes. Lapseeas on näidustatud uuringud ka toiduallergia osas, kuigi anamneesist seos astmaga alati väga hästi ei selgu. Eosinofiilse
katioonse proteiini sisalduse määramisega saab kinnitada eosinofiilse põletiku olemasolu ja hinnata selle tugevust. Lihtsam ja kiirem meetod
eosinofiilse põletiku hindamiseks on väljahingatavas õhus lämmastikoksiidi sisalduse (FeNO) mõõtmine. Selle uuringuga ja spirograafiaga saavad hakkama lapsed tavaliselt alates kuue aasta vanusest.
Kõhulahtisus, oksendamine, koolikud
Lapseeas on seedetraktisümptomid toiduallergia väljenduseks täiskasvanutega võrreldes sagedamini, kuid IgE-testide informatiivsus
seedetraktisümptomite põhjuse kindlakstegemisel on suhteliselt väike, kui nendega ei kaasne nahalöövet. Varases imikueas avalduv toiduvalgust põhjustatud enterokoliidi ja proktokoliidi sündroom ei ole IgE-vahendatud. Eosinofiilne ösofagiit, gastriit, gastroenteriit võivad
olla nii IgE- kui mitte-IgE-vahendatud allergia väljenduseks.
Anafülaksia
Anafülaksiale iseloomulike sümptomite korral on näidustatud trüptaasi sisalduse määramine esimese 2-3 tunni jooksul ja baasväärtuse
hindamiseks tehakse uus uuring sümptomite taandumise järel, kuid mitte varem kui 24-48 tunni pärast. Suured trüptaasi väärtused viitavad
nuumrakkude aktivatsioonist tingitud reaktsioonile. Lisaks toiduainete sõeltestile tehakse uuringud inhaleeritavatele allergeenidele. Astma ja füüsiline koormus on olulised anafülaksia teket soodustavad tegurid.
Nahatorketestid
Nahatestide tegemiseks puuduvad vanusepiirangud, neid tehakse ka imikueas ja vajadusel korratakse umbes poole aasta pärast. Hiljem
tehakse nahateste tavaliselt mitte sagedamini kui ühe aasta möödumisel või siis kahtlusel, et on lisandunud uus allergia põhjustaja.
Nahatestidega kontrollitakse ka ülitundlikkuse kadumist. Nahatorketestid teeb vastava ettevalmistuse ja kogemusega medõde ja need tehakse tavaliselt käsivarre painutuspinnale. Enne nahatestide tegemist ei tohiks ühe nädala jooksul kasutada antihistamiinikume ega määrida käevarte sisepinnale hormoonkreemi, sest siis väheneb naha tundlikkus ja testid jäävad valenegatiivseks. Nahateste ei tehta allergiahaiguse ägenemisel, ulatusliku nahalööbe esinemisel testipiirkonnas, ägeda infektsioonhaiguse olemasolul, kroonilise haiguse dekompensatsiooni korral, rasedatele.
Üldine IgE ja IgE-antikehade sisaldus vereseerumis
Üld-immunoglobuliin E väärtuse variaabelsus on väga suur – nullist kuni mitme tuhandeni. Suured väärtused viitavad IgE-vahendatud allergiale, väga suured väärtused raskekujulisele allergiale, hüper-IgE sündroomile või parasiitide, näiteks solkmete olemasolule. Kui IgE väärtused on suured, siis on allergeenspetsiifiliste antikehade olemasolu tõenäosus tunduvalt suurem. Täiskasvanutel on IgE väärtuse korral alla 25 kU/l atoopia tõenäosus umbes 15%, IgE väärtuse korral üle 100 kU/l aga 75%.
Laborist antud vastus sisaldab alati informatsiooni ealiste normide kohta. Lastel vanusega normväärtused suurenevad, kuid jäävad enamasti
alla 30-40 kU.
Testitulemuste interpreteerimise juures arvestatakse mitmete asjaoludega.
- Oluline on testi tulemusi hinnata koos anamneesi ja kliinilise leiuga!
- Kui nahatestidega on juba tehtud kindlaks sensibiliseerumine mõne allergeeni suhtes, ei ole IgE määramisel enam olulist tähtsust.
- Kui üld-IgE väärtused on suured, siis on allergeenspetsiifiliste antikehade olemasolu tõenäosus tunduvalt suurem.
- Kliiniliselt enam väljendunud allergia korral on üld-IgE väärtused sageli suuremad, kuid see ei tarvitse alati nii olla.
- Seerumi üld-IgE sisaldus ei tarvitse korreleeruda allergeenspetsiifiliste IgE-antikehade sisaldusega ega haigussümptomite
ägedusega.
- Tavaliselt on IgE sisaldus suurim 4-8 nädalat pärast kontakti allergeeniga.
- Spetsiifilisi IgE-antikehi esineb ka kliiniliselt väljendumata allergia ehk latentse sensibiliseerumise puhul.
- Vähesed allergianähud või nende puudumine suure IgE väärtuse korral viitavad parasiitide invasioonile ja seega oleks vaja hinnata spetsiifiliste parasiitidevastaste IgE-antikehade olemasolu.
Allergeenspetsiifiliste IgE-antikehade sisalduse suurenemine vereseerumis või plasmas viitab sensibiliseerumisele nende allergeenide
suhtes. Kokkupuutel allergeenidega võivad IgE-antikehad tekkida kõigil, kliiniliselt väljendunud allergiaga isikutel on nende sisaldus suurem
(tavaliselt klassid 2–5).
Molekulaarne diagnostika
Molekulaarse diagnostika kasutuselevõtt on muutnud allergia põhjuse kindlakstegemise varasema ajaga võrreldes oluliselt täpsemaks ja seega parandanud allergiliste haiguste käsitlust. Allergeeni ekstraktide asemel kasutatakse puhastatud naturaalseid või tööstuslikult saadud
rekombinantseid allergeenseid molekule.
Molekulaarne diagnostika võimaldab hinnata süsteemse või lokaalse allergilise reaktsiooni tekke riski; teha kindlaks, kas patsiendil on
ülitundlikkus primaarse allergeenikomponendi suhtes või esineb ristreaktiivsus; abistab arsti patsiendi nõustamisel allergeenidest
hoidumise suhtes, et vältida põhjendamatuid dieedipiiranguid; võimaldab täpsemalt rakendada allergia immuunravi (AIR), sest aitab diagnoosida ülitundlikkust juhul, kui allergeeni ekstrakti suhtes on saadud nõrk või negatiivne tulemus.
