Patient Information

Regulaarselt seksuaalvahekorras oleval 20-30-aastasel naisel on igal kuul rasestumise tõenäosus umbes 25%. See tähendab, et igast kümnest rasestuda soovivast naisest rasestub ühe aasta jooksul ligikaudu üheksa.

Ent üks kümnest ei rasestu – ja need naised on kas viljatud või on nende viljastumisvõime madalam. Viljatust defineeritakse arsti poolt tavaliselt kui võimetust viljastuda üheaastase proovimisaja jooksul. Ent paljud nn viljatud naised võivad rasestuda kunstliku viljastamise meetodite abiga. Samuti esineb ka teistsuguseid raviviise ja uuringuid, mida paar võiks ennem kunstlikku viljastamist proovida. Ka selgub sageli, et naine, kes on ühe korra osalenud kunstliku viljastamise programmis, on võimeline edaspidi loomulikul teel rasedaks jääma, vaatamata eelnevatele mitmetele viljatutele proovitud aastatele.

Kliiniliste uuringutega on võimalik oletatav viljatuse põhjus enamasti kindlaks määrata – vaid umbes 20% juhtude korral jääb põhjus selgusetuks ja ka nende paaride naised on võimelised rasestuma. Naise osa last planeeriva paari viljatuses on umbes 40% juhtudest ja meeste osa teine 40%. Uuringud, mis on vajalikud spetsiifilise põhjuse kindlakstegemisel, sisaldavad endas naisel ovulatsiooni jälgimist, munajuhade kvaliteedi ja hormoonide tasemete kindlaksmääramist ja mehel spermatosoidide tootmist (hulk, liikumine ja morfoloogia, selleks on vajalik teostada sperma analüüs).

Meestepoolsed viljatuse põhjused:

• Väike spermatosoidide arv – normaaljuhul toodab mees vähemalt 20 miljonit spermatosoidi ühe milliliitri seemnevedeliku kohta (mis on umbes 1/6 kogu ejakulaadist). Kui tulemus on alla selle, loetakse alanenud viljakuseks.
• Halb spermatosoidide liikuvus – spermatosoidid pole võimelised läbima emakakaela, et kohtuda munajuhas munarakuga.
• Halb spermatosoidide kuju (morfoloogia) – spermatosoid pole võimeline munaraku väliskihti läbima või/ja munarakku viljastama.
• Spermatosoidide mittetootmine (testikulaarse puudulikkuse tõttu) või spermatosoidide täielik puudumine (seemnejuhade sulguse tagajärjel)
• Suguühte teostamise raskused – põhjuseks võib olla ejakulatoorne puudulikkus või impotentsus.

Naistepoolsed viljatuse põhjused:

• Hormonaalsed häired, mille tulemusena ei kasva munarakufolliikulid munasarjas või munarakk ei vabane emakast (ei ovuleeru).
• Kahjustunud või blokeeritud munajuhad, mis takistavad munaraku ja spermatosoidi kohtumist.
• Endometrioos, mille korral emaka kude levib ja kahjustab naabruses asuvat reproduktiivkude.
• Eriti sitke emakakaela lima, mis takistab selle läbimist spermatosoidide poolt.

Kunstlik viljastamine võib aidata enamuste (ehkki mitte kõigi) nende juhtude korral, esineb ka tõendeid, et korduvad ravitsüklid võivad taastada viljakuse normaaltaseme lähedale.

Viljatuse korral tuleb uurida paari, see tähendab, et uurida tuleb alati ka meest. Meeste viljatus võib olla seotud rea mittetähelepandavate sündroomidega, mis tulevikus võivad oluliselt mõjutada mehe elukvaliteeti. Uuringuid tuleb teostada kaasaegsetele tingimustele vastavas laboris, s.o kunstliku viljastamisega tegelevas või spetsiaalses androloogia laboratooriumis. Analüüsi tulemusi tuleb interpreteerida androloogil vastavalt labori tingimustele. Sperma analüüsile saatmise eeltingimuseks on mehel seemnepurskest hoidumine 2-7 ööpäeva jooksul enne uuringut. Spermaproov antakse masturbatsiooni teel analüüsi teostava labori juures selleks ettenähtud ruumides. Mees tunnistatakse viljastamisvõimeliseks kahe spermauuringu ja vajadusel lisatestide põhjal, millega kaasneb füüsiline läbivaatus ning vestlus mõlema partneri ja günekoloogiga. Vajadusel planeeritakse lisauuringud.

Meest uurib androloog.

Põletikuanalüüsidele tuleb mees saata eelnevalt vähemalt viis tundi urineerimata olnuna. Ravi lastetusega pöördunud paarile määrab viljatusraviarst vajadusel koostöös teiste eriarstidega. On oluline, et mikromanipulatsiooni (ICSI protseduuri) vajavate paaride mehi oleks konsulteerinud ka androloog ning et tehtaks kindlaks tõsise viljatuse põhjus ja täpne raviskeem (CF-tsüstilise fibroosi ja Y-kromosoomi mikrodeletsioonide oht).

Ultraheliuuring

Günekoloogiline ultraheliuuring on meditsiiniline uuring, mille käigus kasutatakse helilaineid vaagnas asuvate organite uurimiseks.
Ultraheliuuringut kasutatakse emakasiseste ning munasarjades ja munajuhades olevate defektide tuvastamiseks, samuti emaka sisekihi ehk endomeetriumi paksuse mõõtmiseks (see on oluline implanteerumise ajastamisel), munarakku sisaldavate folliikulite kasvu jälgimisel ja raseduse tuvastamisel.

Vaagnas asuvaid organeid saab uurida andurit alakõhu pinnal liigutades (trans-abdominaalne ultraheliuuring) või viies anduri õrnalt tuppe (trans-vaginaalne uuring). Trans-vaginaalne ultraheli leiab günekoloogias rohkem kasutamist, sest annab vaagnas asuvatest organitest selgema pildi, kuna helilainetel on läbida lühem distants. Läbi kõhunaha tehtava uuringu puhul peab kusepõis olema täis, tupekaudse uuringu puhul on vaja enne uuringut põis tühjendada.

Uuring kestab umbes viis kuni kümme minutit.

Uuringut võib teha igal ajal menstruaaltsükli jooksul. Kuna selle tehnika puhul ei kasutata radioaktiivsust, siis ei kahjusta see loodet ega ka uurimise all olevaid kudesid.

Ultraheli HyCoSy kasutamisega

HyCoSy-ga ultraheliuuring on protseduur, millega tuvastatakse munajuhade blokeerumisi, mis võivad olla põhjustatud kas infektsiooni, endometrioosi või sterilisatsiooni poolt. Selle meetodiga saab tuvastada ka emakas esineda võivaid kõrvalekaldeid.

Protseduur kestab umbes 20 minutit. Anesteesiat ei kasutata, ent võib esineda nõrk ebamugavustunne, mida saab leevendada valuvaigistite andmisega enne protseduuri ja protseduuri ajal. Enne uuringut tuleb kusepõis tühjendada.

Tupepeegel viiakse tuppe, et emakakael oleks nähtaval. Seejärel viiakse emakakaelast läbi peenike kateeter ning selle tipu lähedal pumbatakse täis kateetri otsa fikseeriv balloon. Tupepeegel eemaldatakse ja spetsiaalne värvaine süstitakse kateetri kaudu emakasse.

Ultrahelisond viiakse tuppe, mis näitab emaka värviga täitumist, liikumist mööda munajuhasid ja väljumist munajuhade otstest (nn emakasarvedest).

Selle protseduuri eeliseks on see, et seda saab läbi viia koos ultraheliuuringuga ja selles ei kasutata röntgenkiirgust.

Hüsteroskoopia

Hüsteroskoopia on meditsiiniline protseduur, mille käigus uuritakse hüsteroskoobi abil emakat. See annab võimaluse tuvastada emakasiseseid ja emakakaela probleeme ja kui selleks on eelnevalt antud nõusolek, saab ka vea koheselt kirurgiliselt kõrvaldada.

Hüsteroskoopia viiakse tavaliselt läbi üldnarkoosi ja vahel ka lokaalnarkoosi all ühepäevase protseduurina. Uurimine kestab umbes 20–40 minutit. Protseduuri käigus viiakse peenike fiiber-optiline nn teleskoop tupe ja emakakaela kaudu emakasse, mille järel on emakaõõs selgelt näha.
Kui hüsteroskoop eemaldatakse, siis võetakse koeproov emaka limaskestast uurimaks, kas see on vastavuses patsiendi poolt arvestatud menstruaaltsükli ajaga.

Seisundid, mida hüsteroskoopia ajal saab ravida, on polüübid, sept (emakat poolitada võiv koetükk; emakasisene vahesein) ja fibroidid (kude emakaseina sees; emaka lihaskesta kasvaja).

Protseduurijärgselt esineb patsientidel tavaliselt kerget ebamugavustunne koos perioodiliste krampidega, kuid see surutakse valuvaigistitega maha. Patsient saab tavaliselt samal päeval jätkata oma tavapäraste tegemistega. Kui aga viiakse läbi operatsioon, siis tuleb naisel tavaliselt mõneks päevaks koju jääda.

Laparoskoopia

Laparoskoopia on invasiivne kirurgiline protseduur, mida kasutatakse alakõhus asuvate reproduktiivorganite uurimiseks.

Kui laparoskoopia ajal avastatakse defekt, võib rakendada laparoskoopilist kirurgiat. Selle eelisteks on edasiste anesteetikumide vajaduse puudumine, väiksem operatsioonijärgne ebamugavustunne patsiendil ja kiirem taastumine lühema haiglaperioodiga.

Laparoskoopia viiakse tavaliselt läbi üldnarkoosis patsiendiga ja kestab umbes 20 minutit. Organite parema nähtavuse tarvis pumbatakse alakõhtu nende üksteisest eraldamiseks süsihappegaasi (CO2). Kõhtu tehakse väike sisselõige, mille kaudu viiakse sisse väike fiiberoptiline teleskoop – laparoskoop. Võidakse teha ka lisasisselõige, et saaks alakõhus asetsevate organitega teise sondi abil manipuleerida.

Kui reproduktiivorganid on üle vaadatud, siis võib tupe ja emakakaela kaudu süstida emakasse värvi – eesmärgiga tuvastada munajuhades asuv igasugune ummistus. Kui juhad ei ole blokeeritud, peaks värv liikuma mööda munajuhasid ja väljuma sealt alakõhtu.

Protseduurijärgselt tunneb patsient mõningast ebamugavust ja takerdunud kudede eraldamiseks kasutatud väikse gaasikoguse poolt põhjustatud kõhupuhitust. Kui rinnakorvi alla on jäänud teatav gaasikogus püsima, võib tunda valu õlas, ent see surutakse valuvaigistitega maha. Patsient on tavaliselt kahe kuni kolme päeva järel võimeline oma tavapäraseid tegevusi jätkama.

Patsiendi infoleht

Adhesiolüüs

Adhesiolüüs on adhesioonideks ehk liideteks nimetatava sidekoe kirurgiline eemaldamine. Sidekude võib moodustuda siseorganite vahele põhjustades nende kokkukleepumist ja vähendades organite liikuvust.
Liited on sageli infektsiooni või eelneva operatsiooni tagajärg, kuid võivad olla põhjustatud ka endometrioosi  poolt.

Operatsioon tehakse üldnarkoosis. Ideaaljuhul tehakse seda laparoskoopiliselt, ent raskematel juhtudel tuleb teha konventsionaalne alakõhulõige. Liited lõhutakse spetsiaalse kujuga instrumentide abil.
Laparoskoopilise protseduuri järgselt esineb patsientidel tavaliselt kerget ebamugavustunne, kuid seda saab kontrollida valuvaigistite kasutamisega. Patsient saab tavaliselt samal või järgmisel päeval koju ja on võimeline jätkama oma tavapäraste tegemistega umbes nädala pärast.
Kui aga samas viiakse läbi operatsioon, siis tuleb patsiendil ilmselt mõneks päevaks koju jääda.

Konventsionaalse operatsiooni järgselt tuleb jääda haiglasse kuni viieks päevaks ja patsient pole võimeline kuni kuus nädalat oma tavapäraseid tegemisi jätkama.

Osadel patsientidel ei tarvitse adhesioonid kunagi taastekkida, kuid teistel võivad ja seda erineval määral. Seetõttu soovitatakse patsientidel proovida rasestuda ühe aasta jooksul.

Salpingostoomia

Salpingostoomia on meditsiiniline protseduur, mida kasutatakse munajuha otsa ehk emakasarve ummistuse ehk blokeeringu töötlemiseks. Blokeering on tavaliselt eelneva infektsiooni tagajärg.

Operatsiooni käigus eemaldatakse igasugune emakasarve kattev sidekude.
Seejärel munajuha avatakse ja pööratakse ots tagasi iseenese peale nii, et munajuha jääbki avatuks.
Operatsioon tehakse üldnarkoosi all ja see kestab umbes 40-60 minutit.
Operatsioon tehakse kas laparoskoopiliselt või konventsionaalselt alakõhulõike kaudu.

Pärast protseduuri esineb patsientidel tavaliselt kerge ebamugavustunne, kuid valu kontrollitakse ja leevendatakse valuvaigistitega. Protseduuri järgselt kasutatakse antibiootikume, vältimaks infektsioonivõimalusi, mis võiksid põhjustada munajuhadele edasisi kahjustusi. Patsient lastakse laparoskoopilise operatsiooni järgselt samal päeval koju ja on võimeline jätkama oma tavapäraste tegemistega umbes nädala pärast.
Konventsionaalse operatsiooni järel on haiglassejäämise vajadus 5-7 päeva ja patsient pole kuni kuus nädalat võimeline oma tavapäraseid tegevusi jätkama.

Munajuhade avamine võib olla 80% juhtudel edukas, ent vaid umbes 20% nendest naistest on võimelised rasestuma.

Steriliseerimise tagasipööramine

Steriliseerimise tagasipööramine on kirurgiline operatsioon, kasutatav meetod sõltub sellest, kuidas steriliseerimise operatsioon teostati ning kui suur on munajuhade kahjustus.
Esimene samm on määrata, kui pikk osa munajuhast on funktsionaalne ja tuvastada blokeeringu asukoht. Seda võib teha ultraheliuuringu (HyCoSy-ga ultraheli) või röntgenuuringuga (hüsterosalpingograafia).
Operatsioon teostatakse üldnarkoosis laparoskoopiliselt või konventsionaalse avause kaudu.

Protseduurijärgselt esineb patsientidel tavaliselt kerge ebamugavustunne, kuid valu saab kontrollida ja leevendada valuvaigistitega.
Patsient saab pärast laparoskoopilist operatsiooni samal päeval koju ja on võimeline jätkama oma tavapäraste tegemistega umbes nädala pärast.
Konventsionaalse operatsiooni järel on haiglassejäämise vajadus 4-6 päeva ja patsient ei ole u 4-6 nädalat võimeline oma tavapäraseid tegemisi jätkama.

Paaridel soovitatakse proovida rasestuda 6-12 kuu jooksul pärast steriliseerimise kõrvaldamist, kuna operatsioon võib viia sidekoe tekkeni, mis blokeerib munajuha.

Polütsüstilise ovaariumi sündroom

Polütsüstilise ovaariumi sündroom ehk PCOS võib esineda kuni 30% viljatusprobleemidega naistest. Sel juhul sisaldavad munasarjad palju tsüste ja patsientidel võivad esineda viljatusprobleemid, ebaregulaarsed menstruaaltsüklid, liigne karvakasv kehal, akne ja tüsenemine. PCOS põhjused pole teada.

PCOSi saab ravida ravimitega või kirurgiliselt. Ravimite kasutamise eesmärk on taastada hormoonide loomulik tasakaal kehas. Ravimid (nagu
klomifeentsitraat) toimivad östrogeeni produktsiooni vähendades, mis omakorda viib FSH (folliikuleid stimuleeriva hormooni) hulga suurenemisele. FSH stimuleerib seejärel folliikulite kasvu munasarjas ja munaraku vabanemist. Kirurgiline PCOS ravi kaasab operatsiooni, mida nimetatakse ovariaalseks diatermokoagulatsiooniks. Operatsioon viiakse läbi laparoskoopiliselt. Tsüstid hävitatakse pärast väikese fiiberoptilise teleskoobiga ehk laparoskoobiga munasarjade uurimist diatermi või laseriga, mis mõlemad tekitavad intensiivse lokaalse kuumuse. Protseduur viiakse läbi üldnarkoosis ja kestab umbes 30 minutit.

Protseduurijärgselt esineb patsientidel tavaliselt teatav ebamugavustunne, kuid seda saab kontrollida ja leevendada valuvaigistitega. Patsient on võimeline jätkama oma tavapäraste tegemistega umbes kahe kuni kolme päeva pärast.

Varikotseele ligeerimine

Varikotseele ligeerimine on kirurgiline protseduur, mida tehakse varikotseele (veenilaiendite) raviks munandikoti piirkonnas.

Kui mehel seemnejuha ümbritsevad veenid munandikotis laienevad, siis moodustavad need varikotseele ehk veenilaiendid, mis on sarnased jalgadel leitavate varikoossete veenidega. Varikotseele on sagedasem vasakus munandis. Varikotseele võib alandada vere äravoolu munandikotist, mis põhjustab munandites temperatuuri tõusu. See omakorda võib viia toodetavate spermatosoidide arvu, liikuvuse ja kvaliteedi languseni.

Varikotseele ligeerimine on operatsioon selliste veenide eemaldamiseks. Protseduur tehakse üldnarkoosis ja kestab umbes 30 minutit. Võidakse teostada ühepäevaselt laparoskoopia abil või konventsionaalse operatsioonina. Operatsiooni käigus tuvastatakse laienenud veenid, mis seejärel kas lõigatakse katki või süstitakse neisse vedelikku, mis sunnib neid kokku tõmbuma.

Operatsioonijärgselt võib esineda kerget ebamugavustunnet, mida saab leevendada valuvaigistitega.

Varikotseele ligeerimine parandab 40-60% patsientidest toodetavate spermatosoidide arvu, liikuvust ja kvaliteeti.

Vasektoomia kõrvaldamine

Vasektoomia kõrvaldamine on kirurgiline protseduur, mille eesmärk on taastada seemnejuha läbitavus pärast vasektoomiat, et mees saaks taas viljakaks. See hõlmab kahe seemnejuha taasühendamist. Operatsiooni käigus tehakse munandikotti lõige ja otsitakse üles mõlemal pool kaks seemnejuha otsa. Seejärel need otsad taasühendatakse, milleks võidakse kasutada mikrokirurgilisi tehnikaid. Operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis ja võib kesta üle ühe tunni.

Operatsioonijärgselt võib esineda kerget ebamugavustunnet, mida leevendatakse valuvaigistitega. Patsient saab samal päeval koju, järgnevatel päevadel soovitatakse vältida liigset koormust.

Spermauuring tehakse tavaliselt kolm kuud pärast operatsiooni, et hinnata operatsiooni õnnestumist. Vasektoomia kõrvaldamise edukus sõltub ka ajast, millal vasektoomia on tehtud. Ligikaudu 70-80% patsientide jaoks on operatsioon edukas taastades spermatosoidide ilmumise seemnevedelikku, kuid mitte kõikidel nende patsientide naistest ei õnnestu loomulikul teel rasestumine. Mida rohkem aega on möödunud vasektoomiast, seda suurem on võimalus, et sperma kvaliteet on jäädavalt rikutud.

Vasovasostoomia

Vasovasostoomia on kirurgiline protseduur, mille eesmärk on taastada seemnejuha läbitavus pärast vasektoomiat.

Munandites toodetud sperma võib olla võimetu tungima ejakuleerimiseks kusejuhasse. Selle põhjuseks võib olla seemnejuhas või epididüümise ja seemnejuha ühenduses olev kahjustus. Seemnejuhasisesed obstruktsioonid saab eemaldada mikrokirurgilist tehnikat ehk vasovasostoomiat kasutades.

Operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis ja võib kesta kuni üks tund. Sisselõige tehakse kas munandikotis või alakõhu allosas.

Operatsioonijärgselt võib esineda ebamugavustunnet, mida leevendatakse valuvaigistitega. Patsient saab samal päeval koju. Tavapäraste tegemistega saab patsient jätkata u nädala või kahe pärast.

Spermauuring tehakse tavaliselt kolm kuud pärast operatsiooni, et hinnata operatsiooni õnnestumist.

Kui esinevad külmutamisvõimalused, siis kogutakse protseduuri jooksul külmutamiseks spermat. Kui operatsioonijärgselt leitakse, et sperma ei ole piisavalt hea kvaliteediga loomulikul teel raseduse tekitamiseks, võib külmutatud spermat kasutada munarakkude viljastamiseks kunstliku viljastamise meetoditega.

Kunstlik ehk kehaväline viljastamine pole tavaliselt esmane lähenemine viljatuse ravile.

Kui arst ja patsient on jõudnud uuringute järgselt seisukohale, et vajalik on kunstlik viljastamine, siis võimalikeks protseduurideks on:

• ravimitega ovulatsiooni esilekutsumine
• in vitro viljastamine ehk IVF
• emakasisene insemineerimine doonori spermaga ehk IUD
• emakasisene insemineerimine abikaasa spermaga ehk IUH
• munarakudoonorlus ja IVF
• spermatosoidi süstimine munaraku tsütoplasma sisse ehk ICSI
• abistatud embrüo koorumine
• spermatosoidide aspireerimine munandikoest ehk TESA
• spermatosoidide aspireerimine munandimanusest ehk MESA

Ravimitega ovulatsiooni esilekutsumine

Ovulatsiooni esilekutsumine ehk indutseerimine on teisisõnu munasarjade ravimitega stimuleerimine eesmärgiga toota väike arv munarakke (tavaliselt kaks ja mitte üle kolme), millele järgneks loomuliku vahekorra abil viljastamise võimalus.

Selline meetod sobib kõige paremini hormonaalsete häiretega naistele ja ka polütsüstilise ovariaalsündroomiga (PCOS) naistele.

Edu oluliseks eelduseks on vahekorra õige ajastamine ravi tulemusena saadava ovulatsiooniga, seetõttu on ravile reageerimise jälgimine selle programmi paratamatu osa, et tõsta eduka rasestumise võimalust ja minimeerida riske.

Keskmine rasestumisvõimalus ühekordse ravitsükli järel on 15-25%.

In vitro viljastamine (IVF)

IVF ehk kehaväline viljastamine on viljatusravimeetod, mille käigus viljastatakse munarakud laboritingimustes ja saadud embrüod siiratakse seejärel emakasse. Tänu kehavälisele viljastamisele on maailmas sündinud üle 10 miljoni lapse.

IVF-meetodi üldskeem:

• ravikuur stimuleerimaks mitmeid munarakke küpsema
• transvaginaalse ultraheli (2-3 korda tsükli jooksul) ja veres hormoonide tasemete määramisega folliikulite kasvu jälgimine, ravimidooside individualiseerimine ja tõsiste kõrvalmõjude vältimine
• munarakkude aspireerimine ehk folliikulite punktsioon
• meespartnerilt spermaproov munarakkude aspireerimise päeval või varasema külutatud sperma kasutamine
• viljastamine – munarakud ja seemnevedelikust puhastatud liikuvad spermatosoidid viiakse üheks ööks kokku
• viljastumise kontrollimine järgmisel päeval mikroskoobi all
• kvaliteetse embrüo (või maksimaalselt kahe embrüo) siirdamine naise emakasse transvaginaalselt ultraheliga jälgides
• ülejäänud kvaliteetsete embrüote külmutamine
• raseduse tekkimise kontrollimine ja jälgimine

Emakasisene insemineerimine doonori spermaga ehk IUD

IUI ehk intrauteriinne inseminatsioon on ravimeetod, mille käigus viiakse töödeldud spermatosoidid spetsiaalse kateetri abil ovulatsiooni ajal naise emakasse.

Munasarjade stimulatsioonile järgneva IUI tulemuslikkus ühe tsükli jooksul on 10-15%, ent pärast korduvaid katseid võib see näitaja tõusta ühe aastaga 50%ni. Seejuures on oluline kasutatavate spermatosoidide normaalne arv, liikuvus ja morfoloogia ning naisel tervete munajuhade olemasolu.

Doonorilt saadud külmutatud spermatosoidide kasutamist emakasiseseks viljastamiseks nimetatakse AID.

Kõiki meie spermadoonoreid on uuritud geneetiliste ja viirushaiguste suhtes ja teostatud korduvad spermaanalüüsid.

IUI üldskeem:

• ravikuur stimuleerimaks kahte-kolme munarakku küpsema
• transvaginaalse ultraheli (2-3 korda tsükli jooksul) ja teatud juhtudel ka veres hormoonide tasemete määramisega folliikulite kasvu jälgimine, ravimidooside individualiseerimine ja tõsiste kõrvalmõjude vältimine
• keha basaaltemperatuuri ja ovulatsioonitesti hindamine
• meespartnerilt ovulatsioonipäeval võetud spermaproovi töötlemine
• spermatosoidide viimine naise emakasse samal päeval
• raseduse tekkimise kontrollimine ja jälgimine

Emakasisene insemineerimine abikaasa spermaga ehk IUH

IUI ehk intrauteriinne inseminatsioon on ravimeetod, mille käigus viiakse töödeldud spermatosoidid spetsiaalse kateetri abil ovulatsiooni ajal naise emakasse.

Munasarjade stimulatsioonile järgneva IUI tulemuslikkus ühe tsükli jooksul on 10-15%, ent pärast korduvaid katseid võib see näitaja tõusta ühe aastaga 50%ni. Seejuures on oluline kasutatavate spermatosoidide normaalne arv, liikuvus ja morfoloogia ning naisel tervete munajuhade olemasolu.

Abikaasa spermatosoidide kasutamist emakasiseseks viljastamiseks nimetatakse IUH või AIH.

Kui meespartneril on rasked spermatosoidide häired, on võimalik kasutada anonüümselt doonorilt saadud külmutatud spermatosoide (emakasisene viljastamine doonori spermatosoididega ehk IUD või AID).

IUI üldskeem:

• ravikuur stimuleerimaks kahte-kolme munarakku küpsema
• transvaginaalse ultraheli (2-3 korda tsükli jooksul) ja teatud juhtudel ka veres hormoonide tasemete määramisega folliikulite kasvu jälgimine, ravimidooside individualiseerimine ja tõsiste kõrvalmõjude vältimine
• keha basaaltemperatuuri ja ovulatsioonitesti hindamine
• meespartnerilt ovulatsioonipäeval võetud spermaproovi töötlemine
• spermatosoidide viimine naise emakasse samal päeval
• raseduse tekkimise kontrollimine ja jälgimine

Viljastamine ICSI abil

ICSI tähendab spermatosoidi süstimist munaraku tsütoplasmasse. See meetod pakub hea võimaluse raskemate meestepoolselt esinevate viljatusjuhtude ravimiseks. Varasemalt ei olnud paaridel, kellel olid viljatuse põhjuseks spermatosoidide rasked defektid, teisi võimalusi laste saamiseks kui lapsendamine või doonorspermaga viljastamine. ICSI annab paljudele nendest peredest uue võimaluse.

ICSI protseduur teostatakse mikromanipulaatoreid kasutades võimsa mikroskoobi vaateväljas, mis võimaldab embrüoloogil munarakku hoidjapipetiga kindlas asendis hoides teise nn süstepipetiga süstida spermatosoid munaraku kestadest läbi tsütoplasmasse. Tänu ICSI protseduurile on võimalik munaraku viljastamine isegi vaid ühe spermatosoidiga. Sageli esines meespartneri ejakulaadis vaid mõni üksik eluvõimeline spermatosoid. ICSI abil saadud embrüote siirdamisel naispartneri emakasse saavutati samasugune rasestumise tase ja elusalt sündinud laste arv kui tavalise IVF korral.

ICSI meetodit rakendatakse ka paaride puhul, kus mehel ei teki üldse spermat või kelle spermas ei sisaldu ühtegi spermatosoidi. Peamiselt on selle põhjuseks seemnejuhasid blokeerivad või munandite haigused.

Meetodid, mida rakendatakse sellistel puhkudel ICSI tarbeks spermatosoidide saamisel on MESA (microepididymal sperm aspiration) ja TESA (testicular sperm aspiration), mis kujutavad endast kas siis munandimanusest või munandi koest väikese koguse spermatosoidide kogumist.

ICSI meetodi üldskeem:

• ravikuur stimuleerimaks mitmeid munarakke küpsema
• transvaginaalse ultraheli (2-3 korda tsükli jooksul) ja veres hormoonide tasemete määramisega folliikulite kasvu jälgimine, ravimidooside individualiseerimine ja tõsiste kõrvalmõjude
• vältiminemunarakkude aspireerimine ja munarakkude kogumine
• meespartnerilt spermaproovi võtmine loomuliku masturbatsiooni või TESA abil
• viljastamine – seemnevedelikust puhastatud liikuvad spermatosoidid viiakse ükshaaval väliskihtidest puhastatud munarakkudesse (üks spermatosoid ühte munarakku)
• viljastumise kontrollimine järgmisel päeval mikroskoobi abil
• kvaliteetse(te) embrüo(te) (maksimaalselt kahe) siirdamine naise emakasse
• ülejäänud kvaliteetsete embrüote külmutatamine
• raseduse tekkimise kontrollimine ja jälgimine

Embrüote siirdamine emakasse

Embrüo siirdamise käigus viiakse punktsioonil saadud ja laboris follikulaarvedelikust puhastatud munarakkude viljastamisel meespartneri spermatosoididega arenema hakanud eluvõimelised embrüod naise emakasse.

Kuna protseduur võib vaid veidi ebamugav tunduda, siis anesteesiat ei kasutata. Tupepeeglit kasutades hoitakse naise tupeseinad eraldi ning emakakael puhastatakse. Laboris hoolikalt selekteeritud üks või kaks kõige kvaliteetsemat embrüot n-ö imetakse süstla abil peenesse embrüo siirdamise kateetrisse, mis toimetatakse õrnalt läbi tupe ja emakakaela ning embrüod surutakse koos väikese söötmekogusega emakasse. Protseduuri jälgitakse tavaliselt ultraheliga, et veenduda kateetri otsa õiges asukohas. Pärast kateetri eemaldamist veendutakse embrüoloogialaboris koheselt mikroskoobi all, et embrüod ei ole takerdunud.

Järgneva kahe nädala vältel antakse naisele hormonaalset ravi, aitamaks võimalikku tekkivat rasedust hoida. See sisaldab kas nn hCG-süsti või igapäevast vaginaalsete progesteroonitablettide paigaldamist.

Kõik ülejäänud eluvõimelised embrüod võib külmutada ja vajadusel hoiustada kuni seitsmeks aastaks, mille vältel saab neid vajadusel kasutada uueks embrüosiirdamiseks.

Pärast embrüo(te) siirdamist saab patsient elada tavapärast elu, kuid protseduurijärgselt ei soovitata olla seksuaalvahekorras, tõsta üle 10-kilogrammiseid raskusi, käia kuumas vannis ega leiliruumis.

Spermatosoidide aspireerimine munandikoest (TESA) ja munandimanusest (MESA)

Spermatosoidide aspiratsioon ehk TESA on tehnika, mille käigus kogutakse küpsemata spermatosoidid otse munanditest ja MESA on tehnika, mille käigus kogutakse spermatosoidid epididüümisest ehk munandimanusest.

Protseduuri käigus saadavaid spermatosoide kasutatakse munaraku viljastamiseks kunstliku viljastamise protseduuri intratsütoplasmaatilist spermatosoidi süstimist (ICSI) kasutades. Selle käigus süstitakse üks spermatosoid otse munaraku tsütoplasmasse. Seda võidakse teha kasutades lokaalnarkoosi või seemnejuha obstruktsiooni eemaldamise operatsiooni käigus.

Spermatosoidid võetakse seemnejuhast, epididüümisest või munandist välja nõela kaudu. Pärast iga proovi võtmist uuritakse n-ö materjali mikroskoobi all, et kindlaks teha spermatosoidide esinemine. Seejärel võib proove hoida samal päeval kasutamiseks või külmutada hilisemaks kasutamiseks. Kui spermatosoide ei leita, siis võib võtta koeproovi munandist ja ebaküpsed spermatosoidid saab siis eraldada koest.

Protseduurijärgselt võib esineda kerge ebamugavustunne, mida saab kontrollida valuvaigistitega.

Spermatosoidide aspiratsiooni ja ICSI järgne rasestumise edukus on ligikaudu 25-30%.

Kunstliku viljastamise erinevad protseduurid on üldiselt ohutud, kuid neil võib esineda teatud riske ja kõrvalmõjusid.

Kuna kunstliku viljastamise korral on lapse saamise tõenäosus umbes 15-20% ravikuuri kohta, siis on olulisim kunstliku viljastamisega seotud oht võimalikust ebaõnnestumisest tulenev psühholoogiline stress ja pettumus.

Kõige sagedasemaks kõrvaltoimeks on mitmikrasedused. Mitmikrasedus võib suurendada raseduse tüsistusi, sellega kaasneb suurem raseduse katkemise oht, enneaegne sünnitus ja vastsündinute madalam sünnikaal.

Kirjanduses enim kajastamist leidnud kunstliku viljastamisega seotud risk on tuntud munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomina (OHSS), mis võib väga harva tekkida ravimite manustamise tagajärjel munarakkude kogumisele eelnevate staadiumite vältel. Ravimite liiga kõrge annus võib sellisel juhul põhjustada munasarjade liigset stimuleerimist, mis võib patsiendil avalduda alakõhu valuna. Nii selle kui ka mitmikraseduse ohu vältimiseks peab arst ravimite tarvitamist ning nende mõju munasarjadele pidevalt jälgima.

Raseduse katkemise risk on samuti mõnevõrra suurem.

Mehel:

• Spermaanalüüs (kehtib 6 kuud)
• Mehe viljakuse test – spermaanalüüs – Elite Kliinik
• T.Pallidum Ab, HIV, HbsAg, HbcAb ja anti-HCV (kehtib 3 kuud)
• Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis (PCR test, kehtib 3 kuud)

Naisel:

• T.Pallidum Ab, HIV, HbsAg, HbcAb ja anti-HCV (kehtib 3 kuud)
• Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis (PCR test, kehtib 3 kuud)
• Veregrupp ja reesusfaktor
• Kliiniline veri (kehtib 3 kuud)
• PAP-test (emakakaela tsütoloogiline analüüs) (kehtib 24 kuud)
• 3.-5. tsüklipäeval: FSH, LH (kehtib 6 kuud)
• igal tsüklipäeval, hommikul söömata, joomata: testosteroon, PROL, TSH (kehtib 6 kuud)
• APCR analüüs (saab teha igal ajal)

AS-l Kliinik Elite ja OÜ-l Tähe Erakliinik on Tervisekassaga sõlmitud kehtivad ravi rahastamise lepingud viljatusravi, günekoloogia ja otorinolarüngoloogia erialadel. Teiste erialade vastuvõtud on tasulised.

Dr.A.Sõritsa töörühm tegi esimese kehavälise viljastamise protseduuri 1993. aastal Tartu Ülikooli Naistekliinikus. Esimene laps sündis 1995. aasta augustis. Käesolevaks ajaks on meie töörühma tegevuse tulemusena sündinud üle 1500 lapse.

Meie töörühma tegevuse tulemusena:

• esimene IVF tagajärjel sündinud laps Eestis sündis augustis 1995 ;
• esimene laps doneeritud munarakku kasutades sündis juulis 1996 ;
• esimene laps doneeritud embrüod kasutades sündis septembris 1996;
• esimene laps külmutatud doonorisperma kasutamisega IVF järel sündis märtsis 1997;
• esimene laps meie IVF laboratooriumis külmutatud-sulatatud embrüost sündis juunis 1997;
• esimene laps meie IVF laboratooriumis tehtud ICSI järgne laps sündis 1998
• esimene “abistatud embrüo koorumise” rakendamise järel arenenud laps sündis 2001;
• esimene laps peale meie juures teostatud TESA (spermatosoidide aspireerimine testisest) protseduuri ja ICSI-t sündis 2002.aastal.

Elite kliiniku meeskond peab oluliseks nii maailmas tehtava teadustöö tulemustega kursis olemist ja nende töösse rakendamist kui ise teadustöösse panustamist. Viljatusraviarst Deniss Sõritsa on doktoriõpingute raames uurinud endometrioosiga patsiente ja olnud mitmete rahvusvaheliste publikatsioonide autoriks ja kaasautoriks.

Stress and Infertility

Stress is defined as any event that a person perceives as threatening or harmful. Stress can result in the heightened activity of many body organs. This increased activity is offset by hormones secreted by the adrenal glands and through the nervous system. Acute stress can result in increased heart rate, blood pressure, and respiration, as well as sweaty palms and cool, clammy skin. Chronic stress can also cause depression and result in changes in the immune system and sleep patterns.

Stress… causing Infertility

Although infertility is a highly stressful experience, there is very little evidence that infertility can be caused by stress. In rare cases, high levels of stress in women can change hormone levels and cause irregular ovulation. Some studies have sown that high stress levels may also cause fallopian tube spasm in woman and decreased sperm production in men.

Infertility…causing Stress

Research has shown that women undergoing treatment for infertility have a similar, and often higher, level of “stress” as women dealing with life-threatening illnesses such as cancer and heart disease. Infertile couples experience chronic stress each month, first hoping that they will conceive and then dealing with the disappointment if they do not.

Why Infertility is so stressful?

When diagnosed with infertility, many couples no longer feel in control of their bodies or their life plan. Infertility can be a major crisis because the important life goal of parenthood is threatened. Most couples are accustomed to planning their lives. Experience has shown that if they work hard at something, they can achieve it. With infertility, this may not be the case. Infertility testing and treatments can be physically, emotionally, and financially stressful. A couple’s intimacy is often reduced by the infertility experience, which further contributes to increased stress levels. Trying to coordinate medical appointments with career responsibilities can also increase pressures on infertile couples.

TIPS for stress reduction:

• Keep the lines of communication open with your partner.
• Get emotional support so you don’t feel isolated. Individual or couple counselling, support groups, and books on infertility can validate your feelings and help you cope.
• Learn stress reduction techniques such as meditation or yoga.
• Avoid excessive intake of caffeine and other stimulants.
• Exercise regularly to release physical and emotional tension.
• Have a medical treatment plan your and your partner are comfortable with.
• Learn as much as you can about the cause of your infertility and the treatment options available. Check your local library, bookstore, or the Internet for additional information on infertility.

Prediction of Fertility Potential in Female Patients

A woman’s reproductive potential declines with age. This is reflected in the decreased ability to conceive (become pregnant) and increase in the rate of spontaneous abortions (miscarriages).
Although fecundity (the ability to achieve a pregnancy that results in a live birth) decreases in all women as they age, the precise age when a woman can no longer conceive varies between individuals. Approximately one-third of couples in which the female partner is in age 35 or older will have problems with fertility. It is estimated that two-thirds of women will not be able to get pregnant spontaneously by the age of 40.

Several tests may be useful in assessing fertility potential in older patients. For those patients with poor fertility potential predictions, the use of donor eggs (egg donation) or embryos (embryo adoption) can be considered.

Day 3 levels of FSH, LH, and estradiol. The determination of blood concentrations of follicle stimulating hormone (FSH) and estradiol levels on menstrual cycle day 3 has been used to estimate fertility potential. Women with elevated levels of FSH and/or estradiol measurements on cycle day 3 have very poor pregnancy rates with both ovulation induction and assisted reproductive technologies (ART) such as in vitro fertilization (IVF). More recently, it has been shown that women with elevated blood levels of luteinizing hormone (LH) on cycle day 3 also have poor pregnancy outcomes with fertility therapy.

Clomiphene citrate challenge test.
This test entails the oral (by mouth) administration of 100 milligrams of clomiphene citrate on menstrual cycle days 5-9. Blood levels of FSH are measured on cycle day 3 and again on cycle day 10. Elevated blood levels of FSH on cycle day 3 or cycle day 10 are associated with very low pregnancy rates with both ovulation induction therapy and ART.

Response to gonadotropins.

Gonadotropins (Pergonal (R), Humegon (R), and Repronex (R)) are concentrated mixtures of FSH and LH or FSH alone (Fertinex (R), Follistim (R), or Gonal-F (R)), which are given as injections to stimulate the ovary to produce multiple eggs in preparation for various fertility therapies. The amount of gonadotrophins required to induce egg development increases with increasing chronological age. Patients requiring large amounts of gonadotropins to induce egg development generally have lower pregnancy rates with both ovulation induction therapy and ART.

Several laboratory methods are currently used to measure blood levels of FSH, LH, and estradiol. Measurement of these hormone levels may vary considerable depending upon the particular laboratory method used. Therefore, it may be difficult to compare blood levels of these hormones that are measured at different laboratories or by different laboratory techniques. It is important that normal and abnormal test values be based on the pregnancy rates achieved by women studied at a particular center using the same laboratory methods.

Planning an Effective Infertility Treatment Strategy

referred to Michael Kettel, M.D. and William Hummel, M.D
from San Diego Fertility Center

• Establish a Diagnosis
• The Infertility Evaluation
• Age and the Reproductive Process
• Formulating a Game Plan
• When to Move On
• When to Stop
• Conclusion

ESTABLISH A DIAGNOSIS

The normal menstrual cycle is a repetitive process which might be viewed as “reproductive failure.” As the normal physiologic intention of the menstrual cycle is to result in a pregnancy each and every time it occurs, menstrual bleeding might be viewed as failure of this process to occur. The hallmarks of the menstrual cycle include a dynamic coordination of the hypothalamic- pituitary-ovarian-endometrial axis to culminate in the release of a mature oocyte.

This mature oocyte must be successfully retrieved by the fimbriated end of the fallopian tube and made available for fertilization. In an independent process, sperm placed in the vagina at the time of intercourse must successfully survive the hostile environment of the vagina, enter the favourable confines of the cervical mucus and ultimately work themselves into the upper genital tract. The head of each sperm contains specific binding sites for the outer layer of the egg (zona pellucida). Once the sperm has bound to the zona pellucida then the fertilization process can occur. After ovulation, the egg lives for approximately 72 hours. Therefore, intercourse every other day around the mid cycle should successfully result in a condition in which fertilization can be maximized. Realizing the intricacies of this system, the normal fertility curve can be appreciated.

Cycle fecundity is a term used to describe the likelihood of a pregnancy occurring with each individual menstrual cycle. The human is a relatively inefficient reproducer and, in fact, the cycle fecundity is approximately 22%. If one views this fertility curve over time, successful reproduction is a result of repetitive attempts at this intricate fertilization process. Realizing, and keeping in perspective the normal fecundity curve can allow patients and physicians to embark in fertility treatments with realistic expectations.

INFERTILITY EVALUATION

The infertility evaluation consists of a variety of tests to document normal sperm, normal ovulation, fallopian tubal patency, normal endometrial environment, and a normal pelvis. There are multiple, controversial tests that have been proposed to evaluate the reproductive condition and identify particular pathologic disorders. Tests that fall into this controversial category including the following: post coital test, late luteal phase endometrial biopsy, antisperm antibody determinations, penetration tests, and serial ultrasounds to determine the luteinized-unruptured-follicle syndrome. All of these controversial tests have relatively poor sensitivity and specificity and, as a result, are fraught with false negatives and false positives. Using these tests, therefore, should be approached with caution. Certainly many pregnancies have resulted in couples whom antisperm antibodies have been identified…

The diagnosis of “unexplained infertility” then becomes a diagnosis of exclusion. It reflects our lack of understanding of the reproductive process and includes couples that are normal as well as couples who may have subtle defects in the reproductive process. The treatments for unexplained infertility places a couple in a relatively favourable prognostic category. When viewed with other common causes of infertility, unexplained infertility often results in both treatment dependent and treatment independent success.

AGE AND THE REPRODUCTIVE PROCESS

Most people are aware that increasing maternal age leads to a decline in fertility. In fact, this decline occurs fairly acutely after the age of 37 and continues to decline up through the menopause. In almost any arena in which age is evaluated, advancing age leads to a decline in either treatment success or ultimate pregnancy outcome. With advancing maternal age increases also miscarriage rate and increase chromosomal abnormalities . Once a pregnancy has successfully entered the second trimester, it does not appear that other pregnancy risks are increased. One test which can offer some insight into this aging process is the “day 3” FSH. FSH is the pituitary hormone which is primarily responsible for folliculogenesis. As such, an increasing day 3 FSH reflects ovarian resistance to ovulation. In some studies the day 3 FSH has been shown to be a better predictor of pregnancy success than chronologic age. A day 3 FSH of greater than 25 mIU/mL places the woman in a relatively poor prognostic category whereas a day 3 FSH of less than 15 mIU/ml places the woman in a good prognostic category. It must be emphasized that the day 3 FSH value varies from cycle to cycle and that a singled isolated, elevated day 3 FSH is not the final bad signal for a woman considering pregnancy.

FORMULATING A GAME PLAN

The treatment of many causes of infertility revolves around a concept to increase cycle fecundity. Cycle fecundity is the likelihood of a pregnancy resulting in any given menstrual cycle. Treatments that increase cycle fecundity can be applied to a multitude of pathologic conditions. These treatments accelerate the “fertility curve” and may improve the otherwise protracted curve of patients with unexplained infertility. There are three basic techniques to increase cycle fecundity:

1. The first technique is intrauterine insemination(IUI). Intrauterine insemination involves a process that improves the timing of insemination to ovulation, increase the number of motile sperm that reach the fallopian tubes and may increase the number of capacitated sperm that reach the upper genital tract.
2. The second technique to increase cycle fecundity is superovulation. Superovulation requires the use of fertility drugs. Clomiphene citrate, human menopausal gonadotropins (Pergonal, Humegon, hMG) or rec(recombinant)FSH (Gonal-F, Puregon) have been used to induce a condition of superovulation. When these drugs are prescribed, the expected result is an increase in the number of ovulated eggs per cycle to result in an increase in the likelihood of fertilization occurring. Fertility drugs may also increase the efficiency of folliculogenesis and may improve subtle luteal phase insufficiencies.There is now a body of literature which hasexamined each of these techniques in unexplained infertility. It appears that intrauterine insemination and clomiphene citrate do a relatively poor job of increasing cycle fecundity when used alone. It is the combination of clomiphene citrate plus intrauterine insemination which results in an increase in cycle fecundity. The use of hMG or recFSH either alone or in combination with intrauterine insemination has been shown to increase cycle fecundity. Overall, the best results are seen when these drugs are used together with IUI.
3. The third technique that results in an increase in cycle fecundity are assisted reproductive technologies, which include a variety of procedures including IVF-ET, ICSI-ET.

WHEN TO CHANGE TREATMENT SCHEME

Each treatment cycle should be viewed as an independent event. This means that if the first cycle fails, the next cycle has an equal chance of working! this cycle independence holds true for each type of treatment for three cycles of treatment. If you examine the clinical efficacy of a given treatment protocol, the cumulative pregnancy should be viewed as the likelihood of conception within a reasonable time frame, approximately 3-4 cycles, and NOT after only one attempt.

When deciding when to move from one treatment protocol to another, it is important to review what has been learned from the preceding treatments. Did the ovaries respond appropriately? Did the endometrium reach a target thickness? Did the follicles release the eggs? Were the hormone levels correct? By examining the response to treatment the patient and physician can decide when it is appropriate to move from one treatment protocol to another.

By and large, if a treatment is going to work, it will be effective within three cycles. The majority of success occur during the first three attempts and this presents a reasonable interval in which to schedule a re-evaluation consultation with your physician. Before this visit, the patient must re-evaluate their feelings and comfort zone about treatments. It is interesting to observe the changes in a couple’s comfort zone as they experience successes and failures with differing treatments. A couple who first thought they would not possibly consider artificial insemination may seriously look at IVF after a few cycles of hMG injections!

WHEN TO STOP TRYING…

The decision to stop treating is probably one of the most difficult decisions faced by any couple who struggles with infertility. A sense of when to stop and when to continue can be reached if a couple has a firm grasp on their objectives. For instance, one couple may have as their goal to have a baby in their home and are willing to consider adoption or egg donation as a route to achieve this goal, whereas another couple is not at all interested in this approach and have decided that if they cannot conceive using their own egg/sperm they would not have children. Very personal choices that differ from couple to couple.

Unfortunately, your doctor may not help much with this decision. Remember…it is the doctor’s job to think of alternatives and choices for you to consider. It is your job to decide which choice is best for you. One couple may enthusiastically proceed with egg donation IVF whereas another stops short of laparoscopy to correct endometriosis.

CONCLUSION

• Establish a diagnosis
• Begin treatment at an appropriate level
• Evaluate a treatment plan at three cycle intervals
• Keep an open mind and long-term goals in perspective