Patsiendile

Regulaarselt seksuaalvahekorras oleval 20-30-aastasel naisel on igal kuul rasestumise tõenäosus umbes 25%. See tähendab, et igast kümnest rasestuda soovivast naisest rasestub ühe aasta jooksul ligikaudu üheksa.

Ent üks kümnest ei rasestu – ja need naised on kas viljatud või on nende viljastumisvõime madalam. Viljatust defineeritakse arsti poolt tavaliselt kui võimetust viljastuda üheaastase proovimisaja jooksul. Ent paljud nn viljatud naised võivad rasestuda kunstliku viljastamise meetodite abiga. Samuti esineb ka teistsuguseid raviviise ja uuringuid, mida paar võiks ennem kunstlikku viljastamist proovida. Ka selgub sageli, et naine, kes on ühe korra osalenud kunstliku viljastamise programmis, on võimeline edaspidi loomulikul teel rasedaks jääma, vaatamata eelnevatele mitmetele viljatutele proovitud aastatele.

Kliiniliste uuringutega on võimalik oletatav viljatuse põhjus enamasti kindlaks määrata – vaid umbes 20% juhtude korral jääb põhjus selgusetuks ja ka nende paaride naised on võimelised rasestuma. Naise osa last planeeriva paari viljatuses on umbes 40% juhtudest ja meeste osa teine 40%. Uuringud, mis on vajalikud spetsiifilise põhjuse kindlakstegemisel, sisaldavad endas naisel ovulatsiooni jälgimist, munajuhade kvaliteedi ja hormoonide tasemete kindlaksmääramist ja mehel spermatosoidide tootmist (hulk, liikumine ja morfoloogia, selleks on vajalik teostada sperma analüüs).

Meestepoolsed viljatuse põhjused:

• Väike spermatosoidide arv – normaaljuhul toodab mees vähemalt 20 miljonit spermatosoidi ühe milliliitri seemnevedeliku kohta (mis on umbes 1/6 kogu ejakulaadist). Kui tulemus on alla selle, loetakse alanenud viljakuseks.
• Halb spermatosoidide liikuvus – spermatosoidid pole võimelised läbima emakakaela, et kohtuda munajuhas munarakuga.
• Halb spermatosoidide kuju (morfoloogia) – spermatosoid pole võimeline munaraku väliskihti läbima või/ja munarakku viljastama.
• Spermatosoidide mittetootmine (testikulaarse puudulikkuse tõttu) või spermatosoidide täielik puudumine (seemnejuhade sulguse tagajärjel)
• Suguühte teostamise raskused – põhjuseks võib olla ejakulatoorne puudulikkus või impotentsus.

Naistepoolsed viljatuse põhjused:

• Hormonaalsed häired, mille tulemusena ei kasva munarakufolliikulid munasarjas või munarakk ei vabane emakast (ei ovuleeru).
• Kahjustunud või blokeeritud munajuhad, mis takistavad munaraku ja spermatosoidi kohtumist.
• Endometrioos, mille korral emaka kude levib ja kahjustab naabruses asuvat reproduktiivkude.
• Eriti sitke emakakaela lima, mis takistab selle läbimist spermatosoidide poolt.

Kunstlik viljastamine võib aidata enamuste (ehkki mitte kõigi) nende juhtude korral, esineb ka tõendeid, et korduvad ravitsüklid võivad taastada viljakuse normaaltaseme lähedale.

Viljatuse korral tuleb uurida paari, see tähendab, et uurida tuleb alati ka meest. Meeste viljatus võib olla seotud rea mittetähelepandavate sündroomidega, mis tulevikus võivad oluliselt mõjutada mehe elukvaliteeti. Uuringuid tuleb teostada kaasaegsetele tingimustele vastavas laboris, s.o kunstliku viljastamisega tegelevas või spetsiaalses androloogia laboratooriumis. Analüüsi tulemusi tuleb interpreteerida androloogil vastavalt labori tingimustele. Sperma analüüsile saatmise eeltingimuseks on mehel seemnepurskest hoidumine 2-7 ööpäeva jooksul enne uuringut. Spermaproov antakse masturbatsiooni teel analüüsi teostava labori juures selleks ettenähtud ruumides. Mees tunnistatakse viljastamisvõimeliseks kahe spermauuringu ja vajadusel lisatestide põhjal, millega kaasneb füüsiline läbivaatus ning vestlus mõlema partneri ja günekoloogiga. Vajadusel planeeritakse lisauuringud.

Meest uurib androloog.

Põletikuanalüüsidele tuleb mees saata eelnevalt vähemalt viis tundi urineerimata olnuna. Ravi lastetusega pöördunud paarile määrab viljatusraviarst vajadusel koostöös teiste eriarstidega. On oluline, et mikromanipulatsiooni (ICSI protseduuri) vajavate paaride mehi oleks konsulteerinud ka androloog ning et tehtaks kindlaks tõsise viljatuse põhjus ja täpne raviskeem (CF-tsüstilise fibroosi ja Y-kromosoomi mikrodeletsioonide oht).

Ultraheliuuring

Günekoloogiline ultraheliuuring on meditsiiniline uuring, mille käigus kasutatakse helilaineid vaagnas asuvate organite uurimiseks.
Ultraheliuuringut kasutatakse emakasiseste ning munasarjades ja munajuhades olevate defektide tuvastamiseks, samuti emaka sisekihi ehk endomeetriumi paksuse mõõtmiseks (see on oluline implanteerumise ajastamisel), munarakku sisaldavate folliikulite kasvu jälgimisel ja raseduse tuvastamisel.

Vaagnas asuvaid organeid saab uurida andurit alakõhu pinnal liigutades (trans-abdominaalne ultraheliuuring) või viies anduri õrnalt tuppe (trans-vaginaalne uuring). Trans-vaginaalne ultraheli leiab günekoloogias rohkem kasutamist, sest annab vaagnas asuvatest organitest selgema pildi, kuna helilainetel on läbida lühem distants. Läbi kõhunaha tehtava uuringu puhul peab kusepõis olema täis, tupekaudse uuringu puhul on vaja enne uuringut põis tühjendada.

Uuring kestab umbes viis kuni kümme minutit.

Uuringut võib teha igal ajal menstruaaltsükli jooksul. Kuna selle tehnika puhul ei kasutata radioaktiivsust, siis ei kahjusta see loodet ega ka uurimise all olevaid kudesid.

 

Ultraheli HyCoSy kasutamisega

HyCoSy-ga ultraheliuuring on protseduur, millega tuvastatakse munajuhade blokeerumisi, mis võivad olla põhjustatud kas infektsiooni, endometrioosi või sterilisatsiooni poolt. Selle meetodiga saab tuvastada ka emakas esineda võivaid kõrvalekaldeid.

Protseduur kestab umbes 20 minutit. Anesteesiat ei kasutata, ent võib esineda nõrk ebamugavustunne, mida saab leevendada valuvaigistite andmisega enne protseduuri ja protseduuri ajal. Enne uuringut tuleb kusepõis tühjendada.

Tupepeegel viiakse tuppe, et emakakael oleks nähtaval. Seejärel viiakse emakakaelast läbi peenike kateeter ning selle tipu lähedal pumbatakse täis kateetri otsa fikseeriv balloon. Tupepeegel eemaldatakse ja spetsiaalne värvaine süstitakse kateetri kaudu emakasse.

Ultrahelisond viiakse tuppe, mis näitab emaka värviga täitumist, liikumist mööda munajuhasid ja väljumist munajuhade otstest (nn emakasarvedest).

Selle protseduuri eeliseks on see, et seda saab läbi viia koos ultraheliuuringuga ja selles ei kasutata röntgenkiirgust.

 

Hüsteroskoopia

Hüsteroskoopia on meditsiiniline protseduur, mille käigus uuritakse hüsteroskoobi abil emakat. See annab võimaluse tuvastada emakasiseseid ja emakakaela probleeme ja kui selleks on eelnevalt antud nõusolek, saab ka vea koheselt kirurgiliselt kõrvaldada.

Hüsteroskoopia viiakse tavaliselt läbi üldnarkoosi ja vahel ka lokaalnarkoosi all ühepäevase protseduurina. Uurimine kestab umbes 20–40 minutit. Protseduuri käigus viiakse peenike fiiber-optiline nn teleskoop tupe ja emakakaela kaudu emakasse, mille järel on emakaõõs selgelt näha.
Kui hüsteroskoop eemaldatakse, siis võetakse koeproov emaka limaskestast uurimaks, kas see on vastavuses patsiendi poolt arvestatud menstruaaltsükli ajaga.

Seisundid, mida hüsteroskoopia ajal saab ravida, on polüübid, sept (emakat poolitada võiv koetükk; emakasisene vahesein) ja fibroidid (kude emakaseina sees; emaka lihaskesta kasvaja).

Protseduurijärgselt esineb patsientidel tavaliselt kerget ebamugavustunne koos perioodiliste krampidega, kuid see surutakse valuvaigistitega maha. Patsient saab tavaliselt samal päeval jätkata oma tavapäraste tegemistega. Kui aga viiakse läbi operatsioon, siis tuleb naisel tavaliselt mõneks päevaks koju jääda.

 

Laparoskoopia

Laparoskoopia on invasiivne kirurgiline protseduur, mida kasutatakse alakõhus asuvate reproduktiivorganite uurimiseks.

Kui laparoskoopia ajal avastatakse defekt, võib rakendada laparoskoopilist kirurgiat. Selle eelisteks on edasiste anesteetikumide vajaduse puudumine, väiksem operatsioonijärgne ebamugavustunne patsiendil ja kiirem taastumine lühema haiglaperioodiga.

Laparoskoopia viiakse tavaliselt läbi üldnarkoosis patsiendiga ja kestab umbes 20 minutit. Organite parema nähtavuse tarvis pumbatakse alakõhtu nende üksteisest eraldamiseks süsihappegaasi (CO2). Kõhtu tehakse väike sisselõige, mille kaudu viiakse sisse väike fiiberoptiline teleskoop – laparoskoop. Võidakse teha ka lisasisselõige, et saaks alakõhus asetsevate organitega teise sondi abil manipuleerida.

Kui reproduktiivorganid on üle vaadatud, siis võib tupe ja emakakaela kaudu süstida emakasse värvi – eesmärgiga tuvastada munajuhades asuv igasugune ummistus. Kui juhad ei ole blokeeritud, peaks värv liikuma mööda munajuhasid ja väljuma sealt alakõhtu.

Protseduurijärgselt tunneb patsient mõningast ebamugavust ja takerdunud kudede eraldamiseks kasutatud väikse gaasikoguse poolt põhjustatud kõhupuhitust. Kui rinnakorvi alla on jäänud teatav gaasikogus püsima, võib tunda valu õlas, ent see surutakse valuvaigistitega maha. Patsient on tavaliselt kahe kuni kolme päeva järel võimeline oma tavapäraseid tegevusi jätkama.

Patsiendi infoleht

 

Adhesiolüüs

Adhesiolüüs on adhesioonideks ehk liideteks nimetatava sidekoe kirurgiline eemaldamine. Sidekude võib moodustuda siseorganite vahele põhjustades nende kokkukleepumist ja vähendades organite liikuvust.
Liited on sageli infektsiooni või eelneva operatsiooni tagajärg, kuid võivad olla põhjustatud ka endometrioosi  poolt.

Operatsioon tehakse üldnarkoosis. Ideaaljuhul tehakse seda laparoskoopiliselt, ent raskematel juhtudel tuleb teha konventsionaalne alakõhulõige. Liited lõhutakse spetsiaalse kujuga instrumentide abil.
Laparoskoopilise protseduuri järgselt esineb patsientidel tavaliselt kerget ebamugavustunne, kuid seda saab kontrollida valuvaigistite kasutamisega. Patsient saab tavaliselt samal või järgmisel päeval koju ja on võimeline jätkama oma tavapäraste tegemistega umbes nädala pärast.
Kui aga samas viiakse läbi operatsioon, siis tuleb patsiendil ilmselt mõneks päevaks koju jääda.

Konventsionaalse operatsiooni järgselt tuleb jääda haiglasse kuni viieks päevaks ja patsient pole võimeline kuni kuus nädalat oma tavapäraseid tegemisi jätkama.

Osadel patsientidel ei tarvitse adhesioonid kunagi taastekkida, kuid teistel võivad ja seda erineval määral. Seetõttu soovitatakse patsientidel proovida rasestuda ühe aasta jooksul.

 

Salpingostoomia

Salpingostoomia on meditsiiniline protseduur, mida kasutatakse munajuha otsa ehk emakasarve ummistuse ehk blokeeringu töötlemiseks. Blokeering on tavaliselt eelneva infektsiooni tagajärg.

Operatsiooni käigus eemaldatakse igasugune emakasarve kattev sidekude.
Seejärel munajuha avatakse ja pööratakse ots tagasi iseenese peale nii, et munajuha jääbki avatuks.
Operatsioon tehakse üldnarkoosi all ja see kestab umbes 40-60 minutit.
Operatsioon tehakse kas laparoskoopiliselt või konventsionaalselt alakõhulõike kaudu.

Pärast protseduuri esineb patsientidel tavaliselt kerge ebamugavustunne, kuid valu kontrollitakse ja leevendatakse valuvaigistitega. Protseduuri järgselt kasutatakse antibiootikume, vältimaks infektsioonivõimalusi, mis võiksid põhjustada munajuhadele edasisi kahjustusi. Patsient lastakse laparoskoopilise operatsiooni järgselt samal päeval koju ja on võimeline jätkama oma tavapäraste tegemistega umbes nädala pärast.
Konventsionaalse operatsiooni järel on haiglassejäämise vajadus 5-7 päeva ja patsient pole kuni kuus nädalat võimeline oma tavapäraseid tegevusi jätkama.

Munajuhade avamine võib olla 80% juhtudel edukas, ent vaid umbes 20% nendest naistest on võimelised rasestuma.

 

Steriliseerimise tagasipööramine

Steriliseerimise tagasipööramine on kirurgiline operatsioon, kasutatav meetod sõltub sellest, kuidas steriliseerimise operatsioon teostati ning kui suur on munajuhade kahjustus.
Esimene samm on määrata, kui pikk osa munajuhast on funktsionaalne ja tuvastada blokeeringu asukoht. Seda võib teha ultraheliuuringu (HyCoSy-ga ultraheli) või röntgenuuringuga (hüsterosalpingograafia).
Operatsioon teostatakse üldnarkoosis laparoskoopiliselt või konventsionaalse avause kaudu.

Protseduurijärgselt esineb patsientidel tavaliselt kerge ebamugavustunne, kuid valu saab kontrollida ja leevendada valuvaigistitega.
Patsient saab pärast laparoskoopilist operatsiooni samal päeval koju ja on võimeline jätkama oma tavapäraste tegemistega umbes nädala pärast.
Konventsionaalse operatsiooni järel on haiglassejäämise vajadus 4-6 päeva ja patsient ei ole u 4-6 nädalat võimeline oma tavapäraseid tegemisi jätkama.

Paaridel soovitatakse proovida rasestuda 6-12 kuu jooksul pärast steriliseerimise kõrvaldamist, kuna operatsioon võib viia sidekoe tekkeni, mis blokeerib munajuha.

 

Polütsüstilise ovaariumi sündroom

Polütsüstilise ovaariumi sündroom ehk PCOS võib esineda kuni 30% viljatusprobleemidega naistest. Sel juhul sisaldavad munasarjad palju tsüste ja patsientidel võivad esineda viljatusprobleemid, ebaregulaarsed menstruaaltsüklid, liigne karvakasv kehal, akne ja tüsenemine. PCOS põhjused pole teada.

PCOSi saab ravida ravimitega või kirurgiliselt. Ravimite kasutamise eesmärk on taastada hormoonide loomulik tasakaal kehas. Ravimid (nagu
klomifeentsitraat) toimivad östrogeeni produktsiooni vähendades, mis omakorda viib FSH (folliikuleid stimuleeriva hormooni) hulga suurenemisele. FSH stimuleerib seejärel folliikulite kasvu munasarjas ja munaraku vabanemist. Kirurgiline PCOS ravi kaasab operatsiooni, mida nimetatakse ovariaalseks diatermokoagulatsiooniks. Operatsioon viiakse läbi laparoskoopiliselt. Tsüstid hävitatakse pärast väikese fiiberoptilise teleskoobiga ehk laparoskoobiga munasarjade uurimist diatermi või laseriga, mis mõlemad tekitavad intensiivse lokaalse kuumuse. Protseduur viiakse läbi üldnarkoosis ja kestab umbes 30 minutit.

Protseduurijärgselt esineb patsientidel tavaliselt teatav ebamugavustunne, kuid seda saab kontrollida ja leevendada valuvaigistitega. Patsient on võimeline jätkama oma tavapäraste tegemistega umbes kahe kuni kolme päeva pärast.

 

Varikotseele ligeerimine

Varikotseele ligeerimine on kirurgiline protseduur, mida tehakse varikotseele (veenilaiendite) raviks munandikoti piirkonnas.

Kui mehel seemnejuha ümbritsevad veenid munandikotis laienevad, siis moodustavad need varikotseele ehk veenilaiendid, mis on sarnased jalgadel leitavate varikoossete veenidega. Varikotseele on sagedasem vasakus munandis. Varikotseele võib alandada vere äravoolu munandikotist, mis põhjustab munandites temperatuuri tõusu. See omakorda võib viia toodetavate spermatosoidide arvu, liikuvuse ja kvaliteedi languseni.

Varikotseele ligeerimine on operatsioon selliste veenide eemaldamiseks. Protseduur tehakse üldnarkoosis ja kestab umbes 30 minutit. Võidakse teostada ühepäevaselt laparoskoopia abil või konventsionaalse operatsioonina. Operatsiooni käigus tuvastatakse laienenud veenid, mis seejärel kas lõigatakse katki või süstitakse neisse vedelikku, mis sunnib neid kokku tõmbuma.

Operatsioonijärgselt võib esineda kerget ebamugavustunnet, mida saab leevendada valuvaigistitega.

Varikotseele ligeerimine parandab 40-60% patsientidest toodetavate spermatosoidide arvu, liikuvust ja kvaliteeti.

 

Vasektoomia kõrvaldamine

Vasektoomia kõrvaldamine on kirurgiline protseduur, mille eesmärk on taastada seemnejuha läbitavus pärast vasektoomiat, et mees saaks taas viljakaks. See hõlmab kahe seemnejuha taasühendamist. Operatsiooni käigus tehakse munandikotti lõige ja otsitakse üles mõlemal pool kaks seemnejuha otsa. Seejärel need otsad taasühendatakse, milleks võidakse kasutada mikrokirurgilisi tehnikaid. Operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis ja võib kesta üle ühe tunni.

Operatsioonijärgselt võib esineda kerget ebamugavustunnet, mida leevendatakse valuvaigistitega. Patsient saab samal päeval koju, järgnevatel päevadel soovitatakse vältida liigset koormust.

Spermauuring tehakse tavaliselt kolm kuud pärast operatsiooni, et hinnata operatsiooni õnnestumist. Vasektoomia kõrvaldamise edukus sõltub ka ajast, millal vasektoomia on tehtud. Ligikaudu 70-80% patsientide jaoks on operatsioon edukas taastades spermatosoidide ilmumise seemnevedelikku, kuid mitte kõikidel nende patsientide naistest ei õnnestu loomulikul teel rasestumine. Mida rohkem aega on möödunud vasektoomiast, seda suurem on võimalus, et sperma kvaliteet on jäädavalt rikutud.

 

Vasovasostoomia

Vasovasostoomia on kirurgiline protseduur, mille eesmärk on taastada seemnejuha läbitavus pärast vasektoomiat.

Munandites toodetud sperma võib olla võimetu tungima ejakuleerimiseks kusejuhasse. Selle põhjuseks võib olla seemnejuhas või epididüümise ja seemnejuha ühenduses olev kahjustus. Seemnejuhasisesed obstruktsioonid saab eemaldada mikrokirurgilist tehnikat ehk vasovasostoomiat kasutades.

Operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis ja võib kesta kuni üks tund. Sisselõige tehakse kas munandikotis või alakõhu allosas.

Operatsioonijärgselt võib esineda ebamugavustunnet, mida leevendatakse valuvaigistitega. Patsient saab samal päeval koju. Tavapäraste tegemistega saab patsient jätkata u nädala või kahe pärast.

Spermauuring tehakse tavaliselt kolm kuud pärast operatsiooni, et hinnata operatsiooni õnnestumist.

Kui esinevad külmutamisvõimalused, siis kogutakse protseduuri jooksul külmutamiseks spermat. Kui operatsioonijärgselt leitakse, et sperma ei ole piisavalt hea kvaliteediga loomulikul teel raseduse tekitamiseks, võib külmutatud spermat kasutada munarakkude viljastamiseks kunstliku viljastamise meetoditega.

Kunstlik ehk kehaväline viljastamine pole tavaliselt esmane lähenemine viljatuse ravile.

Kui arst ja patsient on jõudnud uuringute järgselt seisukohale, et vajalik on kunstlik viljastamine, siis võimalikeks protseduurideks on:

• ravimitega ovulatsiooni esilekutsumine
• in vitro viljastamine ehk IVF
• emakasisene insemineerimine doonori spermaga ehk IUD
• emakasisene insemineerimine abikaasa spermaga ehk IUH
• munarakudoonorlus ja IVF
• spermatosoidi süstimine munaraku tsütoplasma sisse ehk ICSI
• abistatud embrüo koorumine
• spermatosoidide aspireerimine munandikoest ehk TESA
• spermatosoidide aspireerimine munandimanusest ehk MESA

Ravimitega ovulatsiooni esilekutsumine

Ovulatsiooni esilekutsumine ehk indutseerimine on teisisõnu munasarjade ravimitega stimuleerimine eesmärgiga toota väike arv munarakke (tavaliselt kaks ja mitte üle kolme), millele järgneks loomuliku vahekorra abil viljastamise võimalus.

Selline meetod sobib kõige paremini hormonaalsete häiretega naistele ja ka polütsüstilise ovariaalsündroomiga (PCOS) naistele.

Edu oluliseks eelduseks on vahekorra õige ajastamine ravi tulemusena saadava ovulatsiooniga, seetõttu on ravile reageerimise jälgimine selle programmi paratamatu osa, et tõsta eduka rasestumise võimalust ja minimeerida riske.

Keskmine rasestumisvõimalus ühekordse ravitsükli järel on 15-25%.

 

In vitro viljastamine (IVF)

IVF ehk kehaväline viljastamine on viljatusravimeetod, mille käigus viljastatakse munarakud laboritingimustes ja saadud embrüod siiratakse seejärel emakasse. Tänu kehavälisele viljastamisele on maailmas sündinud üle 10 miljoni lapse.

IVF-meetodi üldskeem:

• ravikuur stimuleerimaks mitmeid munarakke küpsema
• transvaginaalse ultraheli (2-3 korda tsükli jooksul) ja veres hormoonide tasemete määramisega folliikulite kasvu jälgimine, ravimidooside individualiseerimine ja tõsiste kõrvalmõjude vältimine
• munarakkude aspireerimine ehk folliikulite punktsioon
• meespartnerilt spermaproov munarakkude aspireerimise päeval või varasema külutatud sperma kasutamine
• viljastamine – munarakud ja seemnevedelikust puhastatud liikuvad spermatosoidid viiakse üheks ööks kokku
• viljastumise kontrollimine järgmisel päeval mikroskoobi all
• kvaliteetse embrüo (või maksimaalselt kahe embrüo) siirdamine naise emakasse transvaginaalselt ultraheliga jälgides
• ülejäänud kvaliteetsete embrüote külmutamine
• raseduse tekkimise kontrollimine ja jälgimine

 

Emakasisene insemineerimine doonori spermaga ehk IUD

IUI ehk intrauteriinne inseminatsioon on ravimeetod, mille käigus viiakse töödeldud spermatosoidid spetsiaalse kateetri abil ovulatsiooni ajal naise emakasse.

Munasarjade stimulatsioonile järgneva IUI tulemuslikkus ühe tsükli jooksul on 10-15%, ent pärast korduvaid katseid võib see näitaja tõusta ühe aastaga 50%ni. Seejuures on oluline kasutatavate spermatosoidide normaalne arv, liikuvus ja morfoloogia ning naisel tervete munajuhade olemasolu.

Doonorilt saadud külmutatud spermatosoidide kasutamist emakasiseseks viljastamiseks nimetatakse AID.

Kõiki meie spermadoonoreid on uuritud geneetiliste ja viirushaiguste suhtes ja teostatud korduvad spermaanalüüsid.

IUI üldskeem:

• ravikuur stimuleerimaks kahte-kolme munarakku küpsema
• transvaginaalse ultraheli (2-3 korda tsükli jooksul) ja teatud juhtudel ka veres hormoonide tasemete määramisega folliikulite kasvu jälgimine, ravimidooside individualiseerimine ja tõsiste kõrvalmõjude vältimine
• keha basaaltemperatuuri ja ovulatsioonitesti hindamine
• meespartnerilt ovulatsioonipäeval võetud spermaproovi töötlemine
• spermatosoidide viimine naise emakasse samal päeval
• raseduse tekkimise kontrollimine ja jälgimine

 

Emakasisene insemineerimine abikaasa spermaga ehk IUH

IUI ehk intrauteriinne inseminatsioon on ravimeetod, mille käigus viiakse töödeldud spermatosoidid spetsiaalse kateetri abil ovulatsiooni ajal naise emakasse.

Munasarjade stimulatsioonile järgneva IUI tulemuslikkus ühe tsükli jooksul on 10-15%, ent pärast korduvaid katseid võib see näitaja tõusta ühe aastaga 50%ni. Seejuures on oluline kasutatavate spermatosoidide normaalne arv, liikuvus ja morfoloogia ning naisel tervete munajuhade olemasolu.

Abikaasa spermatosoidide kasutamist emakasiseseks viljastamiseks nimetatakse IUH või AIH.

Kui meespartneril on rasked spermatosoidide häired, on võimalik kasutada anonüümselt doonorilt saadud külmutatud spermatosoide (emakasisene viljastamine doonori spermatosoididega ehk IUD või AID).

IUI üldskeem:

• ravikuur stimuleerimaks kahte-kolme munarakku küpsema
• transvaginaalse ultraheli (2-3 korda tsükli jooksul) ja teatud juhtudel ka veres hormoonide tasemete määramisega folliikulite kasvu jälgimine, ravimidooside individualiseerimine ja tõsiste kõrvalmõjude vältimine
• keha basaaltemperatuuri ja ovulatsioonitesti hindamine
• meespartnerilt ovulatsioonipäeval võetud spermaproovi töötlemine
• spermatosoidide viimine naise emakasse samal päeval
• raseduse tekkimise kontrollimine ja jälgimine

 

Viljastamine ICSI abil

ICSI tähendab spermatosoidi süstimist munaraku tsütoplasmasse. See meetod pakub hea võimaluse raskemate meestepoolselt esinevate viljatusjuhtude ravimiseks. Varasemalt ei olnud paaridel, kellel olid viljatuse põhjuseks spermatosoidide rasked defektid, teisi võimalusi laste saamiseks kui lapsendamine või doonorspermaga viljastamine. ICSI annab paljudele nendest peredest uue võimaluse.

ICSI protseduur teostatakse mikromanipulaatoreid kasutades võimsa mikroskoobi vaateväljas, mis võimaldab embrüoloogil munarakku hoidjapipetiga kindlas asendis hoides teise nn süstepipetiga süstida spermatosoid munaraku kestadest läbi tsütoplasmasse. Tänu ICSI protseduurile on võimalik munaraku viljastamine isegi vaid ühe spermatosoidiga. Sageli esines meespartneri ejakulaadis vaid mõni üksik eluvõimeline spermatosoid. ICSI abil saadud embrüote siirdamisel naispartneri emakasse saavutati samasugune rasestumise tase ja elusalt sündinud laste arv kui tavalise IVF korral.

ICSI meetodit rakendatakse ka paaride puhul, kus mehel ei teki üldse spermat või kelle spermas ei sisaldu ühtegi spermatosoidi. Peamiselt on selle põhjuseks seemnejuhasid blokeerivad või munandite haigused.

Meetodid, mida rakendatakse sellistel puhkudel ICSI tarbeks spermatosoidide saamisel on MESA (microepididymal sperm aspiration) ja TESA (testicular sperm aspiration), mis kujutavad endast kas siis munandimanusest või munandi koest väikese koguse spermatosoidide kogumist.

ICSI meetodi üldskeem:

• ravikuur stimuleerimaks mitmeid munarakke küpsema
• transvaginaalse ultraheli (2-3 korda tsükli jooksul) ja veres hormoonide tasemete määramisega folliikulite kasvu jälgimine, ravimidooside individualiseerimine ja tõsiste kõrvalmõjude
• vältiminemunarakkude aspireerimine ja munarakkude kogumine
• meespartnerilt spermaproovi võtmine loomuliku masturbatsiooni või TESA abil
• viljastamine – seemnevedelikust puhastatud liikuvad spermatosoidid viiakse ükshaaval väliskihtidest puhastatud munarakkudesse (üks spermatosoid ühte munarakku)
• viljastumise kontrollimine järgmisel päeval mikroskoobi abil
• kvaliteetse(te) embrüo(te) (maksimaalselt kahe) siirdamine naise emakasse
• ülejäänud kvaliteetsete embrüote külmutatamine
• raseduse tekkimise kontrollimine ja jälgimine

 

Embrüote siirdamine emakasse

Embrüo siirdamise käigus viiakse punktsioonil saadud ja laboris follikulaarvedelikust puhastatud munarakkude viljastamisel meespartneri spermatosoididega arenema hakanud eluvõimelised embrüod naise emakasse.

Kuna protseduur võib vaid veidi ebamugav tunduda, siis anesteesiat ei kasutata. Tupepeeglit kasutades hoitakse naise tupeseinad eraldi ning emakakael puhastatakse. Laboris hoolikalt selekteeritud üks või kaks kõige kvaliteetsemat embrüot n-ö imetakse süstla abil peenesse embrüo siirdamise kateetrisse, mis toimetatakse õrnalt läbi tupe ja emakakaela ning embrüod surutakse koos väikese söötmekogusega emakasse. Protseduuri jälgitakse tavaliselt ultraheliga, et veenduda kateetri otsa õiges asukohas. Pärast kateetri eemaldamist veendutakse embrüoloogialaboris koheselt mikroskoobi all, et embrüod ei ole takerdunud.

Järgneva kahe nädala vältel antakse naisele hormonaalset ravi, aitamaks võimalikku tekkivat rasedust hoida. See sisaldab kas nn hCG-süsti või igapäevast vaginaalsete progesteroonitablettide paigaldamist.

Kõik ülejäänud eluvõimelised embrüod võib külmutada ja vajadusel hoiustada kuni seitsmeks aastaks, mille vältel saab neid vajadusel kasutada uueks embrüosiirdamiseks.

Pärast embrüo(te) siirdamist saab patsient elada tavapärast elu, kuid protseduurijärgselt ei soovitata olla seksuaalvahekorras, tõsta üle 10-kilogrammiseid raskusi, käia kuumas vannis ega leiliruumis.

 

Spermatosoidide aspireerimine munandikoest (TESA) ja munandimanusest (MESA)

Spermatosoidide aspiratsioon ehk TESA on tehnika, mille käigus kogutakse küpsemata spermatosoidid otse munanditest ja MESA on tehnika, mille käigus kogutakse spermatosoidid epididüümisest ehk munandimanusest.

Protseduuri käigus saadavaid spermatosoide kasutatakse munaraku viljastamiseks kunstliku viljastamise protseduuri intratsütoplasmaatilist spermatosoidi süstimist (ICSI) kasutades. Selle käigus süstitakse üks spermatosoid otse munaraku tsütoplasmasse. Seda võidakse teha kasutades lokaalnarkoosi või seemnejuha obstruktsiooni eemaldamise operatsiooni käigus.

Spermatosoidid võetakse seemnejuhast, epididüümisest või munandist välja nõela kaudu. Pärast iga proovi võtmist uuritakse n-ö materjali mikroskoobi all, et kindlaks teha spermatosoidide esinemine. Seejärel võib proove hoida samal päeval kasutamiseks või külmutada hilisemaks kasutamiseks. Kui spermatosoide ei leita, siis võib võtta koeproovi munandist ja ebaküpsed spermatosoidid saab siis eraldada koest.

Protseduurijärgselt võib esineda kerge ebamugavustunne, mida saab kontrollida valuvaigistitega.

Spermatosoidide aspiratsiooni ja ICSI järgne rasestumise edukus on ligikaudu 25-30%.

 

 

Kunstliku viljastamise erinevad protseduurid on üldiselt ohutud, kuid neil võib esineda teatud riske ja kõrvalmõjusid.

Kuna kunstliku viljastamise korral on lapse saamise tõenäosus umbes 15-20% ravikuuri kohta, siis on olulisim kunstliku viljastamisega seotud oht võimalikust ebaõnnestumisest tulenev psühholoogiline stress ja pettumus.

Kõige sagedasemaks kõrvaltoimeks on mitmikrasedused. Mitmikrasedus võib suurendada raseduse tüsistusi, sellega kaasneb suurem raseduse katkemise oht, enneaegne sünnitus ja vastsündinute madalam sünnikaal.

Kirjanduses enim kajastamist leidnud kunstliku viljastamisega seotud risk on tuntud munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomina (OHSS), mis võib väga harva tekkida ravimite manustamise tagajärjel munarakkude kogumisele eelnevate staadiumite vältel. Ravimite liiga kõrge annus võib sellisel juhul põhjustada munasarjade liigset stimuleerimist, mis võib patsiendil avalduda alakõhu valuna. Nii selle kui ka mitmikraseduse ohu vältimiseks peab arst ravimite tarvitamist ning nende mõju munasarjadele pidevalt jälgima.

Raseduse katkemise risk on samuti mõnevõrra suurem.

Mehel:

• Spermaanalüüs (kehtib 6 kuud)
• Mehe viljakuse test – spermaanalüüs – Elite Kliinik
• T.Pallidum Ab, HIV, HbsAg, HbcAb ja anti-HCV (kehtib 3 kuud)
• Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis (PCR test, kehtib 3 kuud)

Naisel:

• T.Pallidum Ab, HIV, HbsAg, HbcAb ja anti-HCV (kehtib 3 kuud)
• Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis (PCR test, kehtib 3 kuud)
• Veregrupp ja reesusfaktor
• Kliiniline veri (kehtib 3 kuud)
• PAP-test (emakakaela tsütoloogiline analüüs) (kehtib 24 kuud)
• 3.-5. tsüklipäeval: FSH, LH (kehtib 6 kuud)
• igal tsüklipäeval, hommikul söömata, joomata: testosteroon, PROL, TSH (kehtib 6 kuud)
• APCR analüüs (saab teha igal ajal)

AS-l Kliinik Elite ja OÜ-l Tähe Erakliinik on Tervisekassaga sõlmitud kehtivad ravi rahastamise lepingud viljatusravi, günekoloogia ja otorinolarüngoloogia erialadel. Teiste erialade vastuvõtud on tasulised.

Dr.A.Sõritsa töörühm tegi esimese kehavälise viljastamise protseduuri 1993. aastal Tartu Ülikooli Naistekliinikus. Esimene laps sündis 1995. aasta augustis. Käesolevaks ajaks on meie töörühma tegevuse tulemusena sündinud üle 1500 lapse.

Meie töörühma tegevuse tulemusena:

• esimene IVF tagajärjel sündinud laps Eestis sündis augustis 1995 ;
• esimene laps doneeritud munarakku kasutades sündis juulis 1996 ;
• esimene laps doneeritud embrüod kasutades sündis septembris 1996;
• esimene laps külmutatud doonorisperma kasutamisega IVF järel sündis märtsis 1997;
• esimene laps meie IVF laboratooriumis külmutatud-sulatatud embrüost sündis juunis 1997;
• esimene laps meie IVF laboratooriumis tehtud ICSI järgne laps sündis 1998
• esimene “abistatud embrüo koorumise” rakendamise järel arenenud laps sündis 2001;
• esimene laps peale meie juures teostatud TESA (spermatosoidide aspireerimine testisest) protseduuri ja ICSI-t sündis 2002.aastal.

Elite kliiniku meeskond peab oluliseks nii maailmas tehtava teadustöö tulemustega kursis olemist ja nende töösse rakendamist kui ise teadustöösse panustamist. Viljatusraviarst Deniss Sõritsa on doktoriõpingute raames uurinud endometrioosiga patsiente ja olnud mitmete rahvusvaheliste publikatsioonide autoriks ja kaasautoriks.