Fråga efter en äggdonation behandling i Elite Clinic

Personal data of patients / PERSONUPPGIFTER PATIENTERS

1-1: KVINNA DATA / Årlig information (obligatoriskt):

En kvinna förnamn och efternamn * (= obligatorisk):

Birth date / Din Födelsedatum (dd / mm / år) * :
Personal ID / Det Personliga Identifierings nummer * :

Profession / Yrke :

Address / Adress * :

Telefon 1* :
Telefon 2 :

Din e-post * :

Height (cm) /Höjd (cm) :

Weight (kg) / Vikt :

Eye color / The Eye färg :
Hair color / Hårfärg :

Reason for treatment with a donated ovum /
Anledning till behandling med ett donerat ägg :

1-2: Medical History of the woman / Medicinhistoriska av kvinnan (obligatoriskt) :

Basic medical disorders / Grundläggande medicinska störningar * :

Regular medication / Regelbunden medicinering * :

Allergies / Allergier :

Smoking / Rökning :

Surgery in the abdominal area / Kirurgi i bukena * :

Genital infections / Genitala infektioner * :

Diseases that may affect pregnancy and unborn child / Sjukdomar som kan påverka graviditeten och det ofödda barnet * :

Length of menstrual cycle / Längd på menstruationscykeln * :

Date when last 3 periods commenced – Datum då de senaste 3 perioder inleddes * :

Pregnancies in current relation (Deliveries, miscarriages, abortions) / Graviditeter i nuvarande förhållande (leveranser, missfall, aborter) * :

Pregnancies in previous relations / Graviditeter i tidigare relationer * :

Previous fertility treatments / Tidigare fertilitetsbehandlingar * :

Other information / Annan information :

---------------------------------------

2-1: Man data / MAN INFORMATION :

Först och efternamn :

Date of birth (dd/mm/year) / Födelsedatum (dd / mm / år) :

Personal code (ID) / Personlig kod (ID) :

Profession / Yrke :

Address / Adress :

Telefon :

Mobile :

E-mail / E-post (tillval) :

Height (cm) / Höjd (cm) :

Weight (kg) / Vikt :

Eye color / The Eye färg :

Hair color / Hårfärg :

2-2: MEDICAL HISTORY / MAN MEDICINSK HISTORIA :

Basic medical disorders / Grundläggande medicinska störningar :

Regular medication / Regelbunden medicinering :

Allergies / Allergier :

Smoking / Rökning :

Surgery in the abdominal area / Kirurgi i bukena :

Genital infections / Genitala infektioner :

Pregnancies in previous relations / Graviditeter i tidigare relationer :

Previous fertility treatments / Tidigare fertilitetsbehandlingar :

Sperm analysis (IVF or ICSI needed?) – Sperm analys (IVF eller ICSI behövs?) :

Other information / Annan information :

- I confirm hereby that the data filled in this form about me are correct / Jag bekräftar härmed att de uppgifter som fylls i detta formulär är korrekta om mig *

Date of form submission / Datum för formulär * :

Δ