Potilaan tiedot | lomakke netissä | Munasolun luovutus

Tämä on uusi kokeellinen lomake, jonka avulla voit lähettää tietojasi meille. Kehitimme sen, koska monet ovat kertoneet ongelmista vanhan .pdf-muotoisen lomakkeen kanssa. Toivomme, että nyt lomake on helpompi ja mukavampi täyttää.

Antakaa meille palautetta lomakkeesta. Onnistuiko sen lähettäminen vai tuliko joku vika? Arvostamme palautetta ja pyrimme muuttamaan lomakkeen täyttämisen vielä helpommaksi ja järkevämmäksi. Kiitos!

Voit täyttää myös vanhan muotoisen lomakkeen täällä:

1) pdf-muodossa, joka pitää tulostaa > täyttää > skannata > lähettää
2) digitaaliseen pdf-lomake, joka pitää tallentaa > täyttää > tallentaa tai tulostaa > lähettää

    Personal data of patients / HENKILÖTIEDOT JA SAIRAUSHISTORIA POTILAIDEN

    1-1: Woman data / NAISEN TIEDOT (required) :

    Naisen etu- ja sukunimi*(=required) :

    Birth date / Syntymäaika (pp/kk/vuosi)* :
    Personal ID / Henkilötunnus* :

    Profession / Ammatti :

    Address / Osoite* :

    Puhelin1* :
    Puhelin2 :

    E-mail / Sähköposti (pakollinen)* :

    Height (cm) / Pituus :

    Weight (kg) / Paino :

    Eye color / Silmien väri :
    Hair color / Hiusten väri :

    Reason for treatment with a donated ovum /
    Syy luovutetun munasolun käyttämiseen :

    1-2: Medical History of the woman / NAISEN SAURAHISTORIA (required) :

    Basic medical disorders / Perussairaudet* :

    Regular medication / Säännöllinen lääkitys* :

    Allergies / Allergiat :

    Smoking / Tupakointi :

    Surgery in the abdominal area / Leikkaukset vatsan alueella* :

    Genital infections / Sukuelinten infektiot* :

    Diseases that may affect pregnancy and unborn child / Sairaudet, jotka saattavat vaikuttaa raskauteen ja syntymättömään lapseen* :

    Length of menstrual cycle / Kuukautiskierron pituus* :

    Date when last 3 periods commenced – kolmen viimeisimmän kuukautisten alkamispäivät* :

    Pregnancies in current relation (Deliveries, miscarriages, abortions) / Raskaudet nykyisessä suhteessa (synnytykset, keskenmenot, abortit)* :

    Pregnancies in previous relations / Raskaudet aiemmissa suhteissa* :

    Previous fertility treatments / Aikaisemmat hedelmättömyyshoidot* :

    Other information / Muuta :

    2-1: Man data / MIEHEN TIEDOT :

    Etu- ja sukunimi :

    Date of birth (dd/mm/year) / Syntymäaika (pp/kk/vuosi) :

    Personal code (ID) / Henkilötunnus :

    Profession / Ammatti :

    Address / Osoite :

    Puhelin :

    Mobile :

    E-mail / Sähköposti (pakollinen) :

    Height (cm) / Pituus :

    Weight (kg) / Paino :

    Eye color / Silmien väri :

    Hair color / Hiusten väri :

    2-2: MEDICAL HISTORY / MIEHEN SAURAHISTORIAAN :

    Basic medical disorders / Perussairaudet :

    Regular medication / Säännöllinen lääkitys :

    Allergies / Allergiat :

    Smoking / Tupakointi :

    Surgery in the abdominal area / Leikkaukset vatsan alueella :

    Genital infections / Sukuelinten infektiot :

    Pregnancies in previous relations / Raskaudet aiemmissa suhteissa :

    Previous fertility treatments / Aikaisemmat hedelmättömyyshoidot :

    Sperm analysis (IVF or ICSI needed?) – Sperma-analyysi (IVF tai ICSI, tarvittaessa) :

    Other information / Muuta :

    - I confirm hereby that the data filled in this form about me are correct / Vahvistan täten, että tiedot täytetään tämän lomakkeen minusta/meistä ovat oikein*

    Date of form submission / Päivämäärä lomakkeen lähettäminen* :

    Toivomme Teille onnistunutta hoitoa ja positiivista tulosta Elite klinikalla!