Potilaan tiedot 1 | Munasolun luovuttaminen vastaanottaja

Personal data of patients / HENKILÖTIEDOT JA SAIRAUSHISTORIA POTILAIDEN

1-1: Woman data / NAISEN TIEDOT (required) :

Naisen etu- ja sukunimi*(=required) :

Birth date / Syntymäaika (pp/kk/vuosi)* :
Personal ID / Henkilötunnus* :

Profession / Ammatti :

Address / Osoite* :

Puhelin* :
Mobile* :

E-mail / Sähköposti (pakollinen)* :

Height (cm) / Pituus :
Weight (kg) / Paino :

Eye color / Silmien väri :
Hair color / Hiusten väri :

Reason for treatment with a donated ovum /
Syy luovutetun munasolun käyttämiseen :

1-2: Medical History of the woman / NAISEN SAURAHISTORIA (required) :

Basic medical disorders / Perussairaudet* :

Regular medication / Säännöllinen lääkitys* :

Allergies / Allergiat :

Smoking / Tupakointi :

Surgery in the abdominal area / Leikkaukset vatsan alueella* :

Genital infections / Sukuelinten infektiot* :

Diseases that may affect pregnancy and unborn child / Sairaudet, jotka saattavat vaikuttaa raskauteen ja syntymättömään lapseen* :

Length of menstrual cycle / Kuukautiskierron pituus* :

Date when last 3 periods commenced – kolmen viimeisimmän kuukautisten alkamispäivät* :

Pregnancies in current relation (Deliveries, miscarriages, abortions) / Raskaudet nykyisessä suhteessa (synnytykset, keskenmenot, abortit)* :

Pregnancies in previous relations / Raskaudet aiemmissa suhteissa* :

Previous fertility treatments / Aikaisemmat hedelmättömyyshoidot* :

Other information / Muuta :


2-1: Man data / MIEHEN TIEDOT :

Etu- ja sukunimi :

Date of birth (dd/mm/year) / Syntymäaika (pp/kk/vuosi) :
Personal code (ID) / Henkilötunnus :

Profession / Ammatti :

Address / Osoite :

Puhelin :
Mobile :

E-mail / Sähköposti (pakollinen) :

Height (cm) / Pituus :
Weight (kg) / Paino :

Eye color / Silmien väri :
Hair color / Hiusten väri :


2-2: MEDICAL HISTORY / MIEHEN SAURAHISTORIAAN :

Basic medical disorders / Perussairaudet :

Regular medication / Säännöllinen lääkitys :

Allergies / Allergiat :

Smoking / Tupakointi :

Surgery in the abdominal area / Leikkaukset vatsan alueella :

Genital infections / Sukuelinten infektiot :

Pregnancies in previous relations / Raskaudet aiemmissa suhteissa :

Previous fertility treatments / Aikaisemmat hedelmättömyyshoidot :

Sperm analysis (IVF or ICSI needed?) – Sperma-analyysi (IVF tai ICSI, tarvittaessa) :

Other information / Muuta :



- I confirm hereby that the data filled in this form about me are correct / Vahvistan täten, että tiedot täytetään tämän lomakkeen minusta/meistä ovat oikein*

Date of form submission / Päivämäärä lomakkeen lähettäminen* :


CAPTCHA kasutamiseks peab olema paigaldatud Really Simple CAPTCHA plugin.

Meie teised kliinikud