Potilaan tiedot 1 | Munasolun luovuttaminen vastaanottaja

    Personal data of patients / HENKILÖTIEDOT JA SAIRAUSHISTORIA POTILAIDEN

    1-1: Woman data / NAISEN TIEDOT (required) :

    Naisen etu- ja sukunimi*(=required) :

    Birth date / Syntymäaika (pp/kk/vuosi)* :
    Personal ID / Henkilötunnus* :

    Profession / Ammatti :

    Address / Osoite* :

    Puhelin* :
    Mobile* :

    E-mail / Sähköposti (pakollinen)* :

    Height (cm) / Pituus :
    Weight (kg) / Paino :

    Eye color / Silmien väri :
    Hair color / Hiusten väri :

    Reason for treatment with a donated ovum /
    Syy luovutetun munasolun käyttämiseen :

    1-2: Medical History of the woman / NAISEN SAURAHISTORIA (required) :

    Basic medical disorders / Perussairaudet* :

    Regular medication / Säännöllinen lääkitys* :

    Allergies / Allergiat :

    Smoking / Tupakointi :

    Surgery in the abdominal area / Leikkaukset vatsan alueella* :

    Genital infections / Sukuelinten infektiot* :

    Diseases that may affect pregnancy and unborn child / Sairaudet, jotka saattavat vaikuttaa raskauteen ja syntymättömään lapseen* :

    Length of menstrual cycle / Kuukautiskierron pituus* :

    Date when last 3 periods commenced – kolmen viimeisimmän kuukautisten alkamispäivät* :

    Pregnancies in current relation (Deliveries, miscarriages, abortions) / Raskaudet nykyisessä suhteessa (synnytykset, keskenmenot, abortit)* :

    Pregnancies in previous relations / Raskaudet aiemmissa suhteissa* :

    Previous fertility treatments / Aikaisemmat hedelmättömyyshoidot* :

    Other information / Muuta :


    2-1: Man data / MIEHEN TIEDOT :

    Etu- ja sukunimi :

    Date of birth (dd/mm/year) / Syntymäaika (pp/kk/vuosi) :
    Personal code (ID) / Henkilötunnus :

    Profession / Ammatti :

    Address / Osoite :

    Puhelin :
    Mobile :

    E-mail / Sähköposti (pakollinen) :

    Height (cm) / Pituus :
    Weight (kg) / Paino :

    Eye color / Silmien väri :
    Hair color / Hiusten väri :


    2-2: MEDICAL HISTORY / MIEHEN SAURAHISTORIAAN :

    Basic medical disorders / Perussairaudet :

    Regular medication / Säännöllinen lääkitys :

    Allergies / Allergiat :

    Smoking / Tupakointi :

    Surgery in the abdominal area / Leikkaukset vatsan alueella :

    Genital infections / Sukuelinten infektiot :

    Pregnancies in previous relations / Raskaudet aiemmissa suhteissa :

    Previous fertility treatments / Aikaisemmat hedelmättömyyshoidot :

    Sperm analysis (IVF or ICSI needed?) – Sperma-analyysi (IVF tai ICSI, tarvittaessa) :

    Other information / Muuta :



    - I confirm hereby that the data filled in this form about me are correct / Vahvistan täten, että tiedot täytetään tämän lomakkeen minusta/meistä ovat oikein*

    Date of form submission / Päivämäärä lomakkeen lähettäminen* :


    CAPTCHA kasutamiseks peab olema paigaldatud Really Simple CAPTCHA plugin.